230022安徽医科大学第一附属医院(合肥)

胸外科手术患者通常创伤大、手术时间长，加上术后活动受限、麻醉刺激及疼痛等不利因素的影响，导致术后肺部并发症发生率高[1]。术后如何合理使用呼吸机、做好呼吸道的管理并预防肺部并发症的发生，保证手术效果，在术后护理工作中占有重要地位。2015年1月-2016年12月对23例老年患者术后行呼吸机机械通气，效果满意，现报告如下。

资料与方法

2015年1月-2016年12月收治胸外科术后患者23例，男19例，女4例；年龄60～77岁，平均(68.78±5.20)岁；疾病类型分别为食管癌17例，肺癌4例，肺大疱破裂1例，胸腺肿瘤1例；术后病理分型分别为鳞癌14例，腺癌5例，小细胞癌4例。术前合并症分别为高血压5例(21.7%)，糖尿病3例(13.0%)，低蛋白血症2例(8.7%)，慢性阻塞性肺疾病(COPD)8例(34.8%)，肺功能提示中度及以上小气道功能、通气功能障碍。

护理方法：(1)严密监护：术后常规予以心电监护监测病情变化，动态了解患者生命体征变化并及时记录，及时复查血气分析、床边胸部X线片，了解酸碱平衡状态及术后肺复张情况；禁食期间常规予以鼻饲管内肠内营养、静脉营养支持治疗，采取半卧位，减少胃液反流，避免口咽部的分泌物吸入；观察各引流管引流液性状、量及管道有无堵塞。严密观察切口有无红肿渗出等情况。(2)保持有效通气：医护人员应在患者未归病房前调节好呼吸机各项参数，连接呼吸机管路及模拟肺，保证呼吸机正常使用。患者手术后返回病房立即将气管插管管口与呼吸机相连，妥善固定管道并保持通畅，防止气管插管出现扭曲、打折、移位或脱出，及时倾倒积水杯内积水。观察患者呼吸频率、节律是否正常，患者是否烦躁及不能耐受插管而出现人机对抗现象。及时查动脉血气分析以掌握动脉血氧分压、pH值、二氧化碳分压等情况判断患者有无呼吸功能紊乱，并根据监测结果调整呼吸机参数，保持有效通气。(3)及时有效吸痰：为保证呼吸机正常使用、防止呼吸道感染，关键要及时有效地清理痰液。每次吸痰前后应给予100%纯氧2 min；气囊压力保持1/2～2/3饱满，不可过于饱满，以防过分压迫气道壁；也不可压力过小，以防口鼻分泌物进入下呼吸道。由双人进行吸痰操作，一人负责将呼吸机管路与气管插管分开，一人负责吸痰，吸痰后立即连接呼吸机与插管以保持呼吸功能；如痰液稠厚可向插管内注入生理盐水5ml稀释痰液以利吸除[2]。吸痰时应严格执行无菌技术操作，每次只用1根吸痰管，先吸净呼吸道分泌物，再更换吸痰管清除口鼻腔分泌物。吸痰过程中注意要动作轻柔，负压吸引压力应控制在0.02～0.04 kPa，吸痰管应左右上下旋转提拉，每次≤15 s，不能连续吸痰＞3次；全程严密观察患者的意识、心率、血压、呼吸及血氧饱和度的变化，操作后再次进行肺部听诊，吸除的痰液及时送细菌培养+药敏[3]。(4)口腔护理：机械通气患者应每天用氯己定进行口腔护理，能有效减少呼吸机相关性肺炎的发生率[4]。选择0.12%浓度的氯己定口腔护理溶液，插管后4 h即可进行首次口腔护理[5]。具体步骤：首先将患者床头抬高30°～45°，头偏向一侧，暂停鼻饲；其次查看气管插管的深度和气囊压力，松解固定带，将口咽通气垫拿出，用手电筒观察患者的口腔黏膜情况；第三将纱布放进复方氯己定漱口液中，1名护士固定气管插管，以防脱出，另1名护士拧干氯已定纱布再用止血钳夹取纱布，进行口腔擦洗，注意纱布应包住钳端，防止损伤黏膜；最后做完口腔护理后，重置口咽通气垫，妥善固定，检查气囊压力和插管深度，再次听诊，如果肺部仍有明显痰鸣音或湿啰音，再次吸痰。操作过程中严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染；操作前后应检查气囊的压力和气管插管的深度(气囊压力25～30 cmH2O；气管插管深度是门齿距气管插管管口的长度)，2次/d口腔护理。(5)气管切开的护理：本组23例患者中有1例因拔管后肺部感染，气管切开并再次行机械通气治疗。对气管切开患者应每日更换颈部切口敷料，注意观察切口周围有无渗出；及时、有效吸痰，定期更换气管套管防止套管远端痰痂堵塞及逆行感染致呼吸机相关性肺炎等。医院应保持病房整洁卫生，严格限制陪护探视，每2 h开窗通风1次，15～20 min/次，保持空气新鲜。做好空气、各种器械细菌培养，防止出现医院感染情况。(6)心理护理：胸外科手术创伤大，术后带气管插管、呼吸机辅助通气常难以忍受，故患者及家属往往会出现焦虑、恐惧等负面情绪，甚至有患者用牙齿咬坏插管或将插管拔除、脱位等。这些因素不仅增加了护理安全隐患，其本身对患者的病情恢复亦造成不利影响。鉴于此，应特别注重与术前肺功能较差、术后需保留气管插管、机械通气患者及家属的交流与沟通，疏解其疑问及忧虑，帮助患者树立康复的信心，使其积极配合后续护理及诊疗[6]。(7)脱机指征：术后1～3 d常规行床边胸部X片检查，胸部X片示肺复张良好者予以试脱机，改插管内给氧，如经皮血氧维持在＞95%说明患者自主呼吸及肺弥散功能可维持正常生理活动需要，可予脱机[7]。本研究中1例患者脱机后因自主咳嗽能力较弱致阻塞性通气功能障碍，且不配合鼻导管吸痰，再次复查胸部X片示两肺大片斑片状致密影，故予气管切开吸痰，再次机械通气治疗。经积极有效吸痰、根据药敏使用抗生素治疗后痰液明显减少，肺部阴影快速吸收，切开后第3天试脱机，患者一般情况良好，予拔除气管套管更换为金属导管。

结 果

23例患者中顺利恢复出院22例(95.7%)，脱机时间术后0.5～2 d，平均0.8 d；1例(4.3%)患者并发肺部感染，第2天脱机拔管，术后咳嗽排痰效果差，第5天胸部X片示两肺大片状致密影，血氧饱和度难以维持后行气管切开，再次接呼吸机辅助通气。3 d后再次试脱机，套管内吸氧1 d患者无胸闷、呼吸困难，脱机成功。

讨 论

机械通气是通过呼吸机将可控气流送入患者的气道，辅助或替代患者呼吸，治疗解除喉梗阻、呼吸衰竭所致的呼吸困难，通过增加通气量有效改善气道换气功能，对患者恢复自主呼吸有重要作用。胸外科老年患者术后常因自主咳嗽排痰功能差而致肺不张、胸腔积气积液及肺部感染等并发症，严重者可并发急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭[8]。本组患者通过术后不拔除气管插管直接机械通气治疗，有效地减少了术后肺不张及液气胸、肺炎的发生率，有助于促进患者的快速康复。