563003贵州省遵义医学院附属医院呼吸二科

结核病是一种由结核分枝杆菌造成的细菌传染病，通常影响肺部，导致肺结核发生，肺结核引起的大咯血是呼吸内科的急危重症，反复大咯血可引起失血性休克及加重窒息风险，若抢救不及时，死亡率极高。一般认为24 h内咯血量＜100 mL为小量咯血，100～500 mL为中等量咯血，＞500 mL或1次咯血量＞100 mL为大咯血[1]。目前临床上对大咯血的治疗仍以垂体后叶素、酚妥拉明等血管活性药物治疗为主，但部分患者可能伴有上述药物使用禁忌证而影响临床使用[2]。本文对近年来收治的肺结核大咯血患者内科药物止血治疗的临床效果进行回顾性分析，现报告如下。

资料与方法

2015年6月-2017年6月收治经临床诊断或实验室确诊肺结核同时合并大咯血患者80例，男71例，女9例；年龄15～82岁。按1998年全国结核病分类法研讨会制定的《中国肺结核分类法》，均为继发性肺结核，其中初治涂阳16例(20%)，初治涂阴38例(48%)，复治涂阳9例(11%)，复治涂阴17例(21%)，合并空洞23例(28%)。

方法：将以上病例随机分为两组，所有患者均常规给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗及一般药物止血，对照组40例，排除药物禁忌证，垂体后叶素6 U+生理盐水20 mL缓慢静脉注射，后予垂体后叶素18 U+生理盐水40 mL以6 mL/h泵入维持，酚妥拉明80 mg+生理盐水40 mL以5 mL/h泵入，维持，根据血压情况可酌情调整泵入浓度。治疗组40例，在对照组基础上加用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg静脉输液1次/d，同时予异丙嗪25 mg肌内注射12 h/次，两组用药3～5 d，观察止血效果及药物不良反应。

疗效评价标准：①显效：用药2 d内咯血停止或咯血量明显减少；②有效：用药5 d内咯血停止或咯血量明显减少；③无效：用药5 d内咯血无明显减少或增多，需紧急介入手术止血或外科手术止血。

结 果

临床疗效：治疗组40例中，有效止血38例，无效2例行介入止血治疗，有效率达95%。对照组中有效止血32例，无效8例行介入止血治疗，有效率为80%。

不良反应：对照组中出现不良反应8例(10%)，表现为心悸、头晕、低血压、恶心、呕吐、面色潮红、腹泻等。治疗组中出现不良反应10例(12.5%)，表现为嗜睡、头昏、心悸、腹痛、恶心等。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义。

讨 论

糖皮质激素有快速、强大而非特异性的抗炎作用，对各种炎症均有效。肺结核属于结核分枝杆菌感染引起的一种传染病，其中1/3～1/2患者会出现咯血现象[3]，咯血是肺结核常见症状之一，肺部95%的血液循环来自于肺动脉及其分支，5%来自于支气管动脉，而一般咯血均来自于支气管循环，当结核分枝杆菌侵入肺部引起肺组织炎性坏死，导致肺上皮细胞、肥大细胞等炎性细胞破坏，并释放炎性介子，使毛细血管的通透性增加，血液外渗导致咯血[4]，病变局部炎性反应程度重，可导致小血管受到侵蚀破裂，往往表现为大咯血。垂体后叶素为内科常用止血药物，主要通过收缩肺小动脉，达到止血效果、酚妥拉明为α受体阻滞，主要通过扩张肺动脉而降低肺血管阻力，从而是咯血停止[5]。糖皮质激素具有强大的抗炎作用，其发挥止血作用机理如下：①糖皮质激素可诱导抗炎因子的合成，抑制炎性因子的合成及释放，诱导炎性细胞的凋亡，同时收缩损伤出血的血管。在炎症初期，糖皮质激素抑制毛细血管扩张，减轻渗出和水肿，又抑制白血细胞的浸润和吞噬，而减轻炎性反应，从而达到止血效果。②糖皮质激素可加强血管平滑肌对去甲肾上腺素的敏感性，使血管收缩止血[6]。③糖皮质激素可是血液中肝素水平降低，使凝血时间缩短。因糖皮质激素的免疫抑制作用，可引起结核杆菌的播撒，但多个文献均表明，在合理规律抗结核治疗同时使用糖皮质激素是安全的，所以在肺结核合并大咯血一般止血药物治疗无效时可考虑使用。异丙嗪是吩噻嗪类抗组胺药，与组织释放的组胺竞争H1受体，能拮抗组胺对气管、支气管或细支气管平滑肌的收缩，改善气道梗阻，能解除组胺对支气管平滑肌的致痉和充血作用，从而达到止血作用；由于咯血患者常常有不同程度的烦躁不安、剧烈咳嗽，可加重咯血风险，异丙嗪可间接降低脑干网状上行激活系统的应激性，使患者轻度达到镇静，而无呼吸抑制作用，联合其他止血药物治疗咯血效果肯定。

综上所述，在肺结核大咯血药物治疗中，一般止血药物治疗效果不佳或反复咯血时，在规律、足量、合理抗结核药物治疗基础上，使用糖皮质激素联合异丙嗪止血治疗可快速有效使咯血停止，提高临床止血效果，二者协同治疗肺结核大咯血效果显著，是安全有效的。