罗月

610041四川大学华西第四医院

蕈状瘤是指原发性或继发性的，由于恶性肿瘤细胞扩散导致的皮肤表面菜花样生长的恶性肿瘤。常常伴随有疼痛、瘙痒、大量分泌物、恶臭、出血等症状。给患者带来巨大的身体和心理痛苦。

病例资料

患者，74岁，因“牙龈癌颈部包块6+个月，加重疼痛、吞咽困难2个月”入院，患者入院前3+个月无明显诱因出现左侧下颌牙齿疼痛，进食时左侧疼痛加重，且伴唾液带血，经诊治发现左侧上牙床有包块，伴随局部黏膜出血，怀疑为恶性肿瘤。为进一步诊治，我院组织进行病理活检示鳞状细胞癌。由于患者高龄，考虑无法耐受手术及放化疗，便在家自行口服中药治疗，颈部近下颌处出现一蚕豆大小包块，局部压痛、红肿。病情呈进行性加重，牙龈肿胀更加明显，疼痛加剧，出血量增多，进行因疼痛影响睡眠，NRS疼痛评分10分。

入院时患者意识清楚，恶病质，疼痛难忍、痛苦表情，颈部近下颌处出现一蚕豆大小包块，局部压痛、红肿。生命体征：T 36.8℃，P 80次/min，R 19次/min，BP 130/60 mmHg。大小便基本正常，生活不能自理。心理问题：由于病情加重，致使患者心情焦虑不安，不知道将来会面临怎么样的痛苦，困惑为何自己患上这种疾病。

护理诊断及护理措施

患者症状及引发原因：①有窒息的危险：与蕈状瘤生长部位易压迫气管有关。②疼痛：与蕈状瘤创面破溃(直接原因)、创面换药(间接原因)有关。③有感染的危险：与蕈状瘤生长快、易破溃、渗出、坏死组织及分泌物多有关。④压疮的危险：与患者皮肤长期受压，血液循环障碍有关。⑤消瘦：与肿瘤生长部位、速度，无法正常进食，低于机体需要量，营养不良有关。⑥焦虑：与患者担心疾病的预后，病程时间长，医疗花费大有关。⑦知识缺乏：与患者及家属不了解疾病知识有关。⑧常见并发症：与蕈状瘤破溃、出血、继发感染有关。⑨自我形象紊乱：与蕈状瘤生长部位、浸润面积大、预后差有关。

护理措施[1]：①日常护理：疼痛护理实时进行NRS疼痛评分，安置镇痛泵，建立疼痛评估档案，及时记录镇痛药物不良反应表和微泵联合用药观察表，做到及时观察记录，持续24 h输注镇痛；遵医嘱予以持续低流量吸氧，口腔护理3次/d，保持鼻腔及口腔清洁无异物感；遵医嘱合理按时应用抗生素，及时清除多余分泌物及坏死组织，伤口出血护理时揭除敷料时动作轻柔，在瘤体基底部注射吗啡，换药时患者疼痛度降低；清创时常规备好止血药，创面出血时局部喷洒去甲肾上腺素止血；准备好吸引器、气管插管和气管切开包等，一旦出现窒息，立即开放气道。②舒适护理：睡眠护理方面，保持床单清洁、平整，无渣屑，各种治疗护理安排在患者休息前，加用床挡保护预防患者坠床，给患者取舒适卧位；皮肤护理方面，定期协助患者温水擦拭皮肤和翻身，按摩局部受压皮肤，避免皮肤摩擦，必要时鼓励患者下床活动，促进血液循环；饮食护理方面，遵医嘱予以静脉高营养治疗，鼓励进食粗纤维食物，嘱患者饮食清淡，进食时头偏向一侧，防止误吸引起患者窒息；环境护理方面，保持病室的良好的通风采光和空气净化，避免强烈的阳光、噪音以及强烈的气味。③心理护理[2]：医护人员、家属和志愿者组成心理护理小组，关注患者心理动态并及时予以辅导。鼓励家属陪伴，给予患者情感上及精神上支持，分散患者注意力(如让患者听音乐、看电视、读报纸杂志等)；引导患者了解自身疾病知识，鼓励家属参与到治疗当中；了解患者的个性和情绪变化，给予患者精神上和情感上的支持，引入志愿者参与患者的心理疏导；条件允许时鼓励患者参加户外活动，帮助患者树立战胜疾病的信心。

护理效果评价

患者使用镇痛泵后疼痛明显减轻，夜间睡眠好，NRS疼痛评分2/10分，输注部位无感染发生；通过口腔等基础护理后，患者呼吸状况良好，无明显缺氧状态；通过规范换药，虽然此肿瘤预后差，但创面坏死组织得以基本清除，渗液减少，无恶臭发生，创面清洁干燥[3]；遵医嘱应用抗生素后，实时监测各项生命体征正常，创面无发红等炎性反应；受压皮肤无发红或压疮现象；患者逐步接受自己患病的事实，家属及志愿者介绍心理疏导，患者愿意积极配合治疗，具备战胜疾病的信心。

讨 论

对于蕈状瘤患者，在换药方法上，在瘤体基底部注射吗啡，使患者疼痛明显减轻，可以更加细致地换药；用双氧水及甲硝唑冲洗换药，可以有效地消除恶臭；给予患者和家属充分的心理疏导，能够排除患者及家属的恐惧感、自卑感[4]；家属、护理人员和志愿者组成的姑息治疗小组能够给予患者身体及心理上的姑息治疗[5]，使患者在心理及躯体上得到了舒缓，提高患者生存质量，充分维护患者生命尊严。