张 伟，冯国和，李国熊

(杭州师范大学附属医院 1.护理部；2.消化内科，浙江 杭州 310015)

自2015年1月美国提出精准医学计划(precision medicine initiative)以来，精准医学(precision medicine)逐渐成为医学领域关注的焦点。“精准医学”对医学相关领域的影响也成为研究和讨论的热点[1-2]。文章通过国内外文献分析，梳理精准护理的发展情况，并提出在精准医学时代的发展前景，为我国精准护理教育、实践提供参考。

1 精准医学的概念及对精准护理的影响

1.1 精准医学的概念 美国国立卫生研究院(National Institutes of Health，NIH)发布的精准医学概念为：建立在了解个体基因、环境以及生活方式基础上的新兴的疾病预防和治疗方法[3]。我国相关概念分为狭义和广义两种。狭义的精准医学是基于个体患者遗传学信息进行个性化疾病预防、诊断和治疗的学科。广义的精准医学是综合各种疾病诊疗技术和影响因素，进行疾病诊断和精准分类，以实现个性化精准干预的学科，这一广义概念在医学界逐渐达成共识。简言之，精准医学是为民众提供个体化的、量身定制的健康医疗方案。精准医学强调决策依据建立在基因、环境和生活方式的基础之上，除了在疾病预防、诊断和治疗方面发挥作用外，也将在疾病监测、预后和护理中发挥作用[4]。社会发展、科技进步和社会需求变化都深刻地影响着护理实践。循证护理在循证医学的影响下应运而生，在循证医学理念和方法指导下，权威临床实践指南已成为疾病诊断、治疗、康复、护理的指导性资源[5]。同样，精准医学的发展必将影响精准护理的发展。

1.2 精准护理提高临床护理决策的科学性和适宜性 护理学理论的四个基本概念是人、环境、健康、护理，对其理解和认识水平决定护理工作内容、实践范畴、研究领域和专业行为。精准医学的发展将拓展对人类生命的崭新认识，更新对健康的理解。精准护理将有助于护理人员重新认识四个基本概念之间的内在联系，不断探索和发展护理新知识和理论体系。运用护理新知识指导个体健康行为，建立科学的生活方式，通过个体化护理[6]，进一步提高临床护理决策的科学性和适宜性，促进人类健康。

1.3 精准护理不断拓展护理的实践领域 精准医学时代将使护理实践范围和工作内容不断扩展和延伸。未来大健康的概念将是“从生命形成的第一天起，直到生命终结的临终关怀。”全程护理将随之扩展至生命每一个过程。目前精准护理已在健康促进、用药管理、自我管理以及临床护理决策等方面应用。例如通过对临床症状进行基因精准评估，明确乳腺癌患者淋巴水肿的生物途径，从而精准制订个性化护理措施[7]。如对镰状细胞贫血病患儿进行基因分析、针对性疼痛监测，制定相应护理方案[7]。基因测试能帮助医护人员对华法林的剂量进行精准管理。护士可以通过循证基因谱测试结果帮助乳腺癌患者决策是否选择化疗，避免过度医疗[7]。英国伦敦大学附属大奥蒙德街医院(Great Ormond Street Hospital，GOSH)是目前全球最大的基因治疗中心，其免疫学团队由临床护理专家、医生、心理学家等组成。临床护理专家可参与门诊合作出诊，承担着基因治疗过程中的健康教育及沟通、患者照护和情感支持、出院后的随访、指导基层及社区医务人员遗传咨询、产前筛查和新生儿出生缺陷监测等技术含量高的工作。

2 精准护理在精准医学时代中的发展展望

2.1 精准护理发展的方向 近年来，随着人类基因组序列、基因组学、蛋白质组学、代谢组学等患者个性化检测技术和临床大数据分析技术的迅速发展，护理科研和实践的范围不断扩大，精准护理将成为未来发展的必然趋势。美国护理科学院已提出加强教育和实践、促进精准护理研究成果的转化、促进基因谱信息等卫生保健数据结合、维护患者享有平等精准护理权利等发展方向[8]。而我国的精准护理还未更好地融入精准医疗的大环境里，信息化程度相对不高，临床护理工作大数据还未形成[9]，精准护理发展的定位应结合国情，不断适应精准医学发展。

2.2 加强精准护理教育，提高实践能力 精准医学的实现要求医护人员应与时俱进，掌握遗传学、基因组学、药物遗传学、药物基因组学等精准医学相关的核心概念，学习相关政策法规、医疗报销以及相关伦理等知识[10]，并积极应用于临床护理实践。美国护理联盟(American Nurses Association，ANA)的专业化标准规定护士必须具备的能力，其中包括将遗传和基因组信息应用于临床实践、向服务对象宣教遗传和基因组信息及服务的重要性。相关新知识、新概念、新技术的培训对护理人员的能力培养至关重要。我国应借鉴发达国家经验，通过学历教育和继续教育加强教育。美国护士认证中心已具备高级遗传学护理认证资质[11]。美国肿瘤护理学会通过提供有关肿瘤护理和基因谱学的在线专业课程，提高护理人员的精准护理专业知识和技能水平[12]。

临床护理人员应加强对健康人群、患者及家庭的教育，指导患者了解基因监测等技术对医疗诊断和健康促进方面的影响。例如药物基因测试(pharmacogenetic testing，PT)的临床应用能通过减轻药物副作用和提高疗效来促进患者健康[13]。护理人员可以结合患者人群特点、文化背景等，采取最有效的方式向患者宣教药物基因测试的风险及好处、药物反应的差异性及其与基因之间的联系、如何改变生活行为来配合治疗等，促进精准护理在临床的应用。

疾病精准医疗的各阶段，如易感基因识别、环境-行为危险因素、遗传筛查方案设计、预防措施的有效性评估、患者健康教育依从性评估、基于遗传易感性的健康监测等[14]，护理人员都应积极参与。例如肿瘤专科护士可对具有乳腺癌家族史人群进行基因筛查，进行癌因性疲乏、疼痛，淋巴水肿等相关症状的预测性研究，加强症状识别、评估和处置[15]。针对癌症患者的个体特征，制定有效的照护、康复方案，避免过度干预，提升患者的生活质量，提高肿瘤护理水平。

2.3 加强精准护理科研，提升专科护理水平 通过加强精准护理相关研究工作，形成国内外认可的护理指南、临床护理路径或护理干预措施，并配合做好患者的健康教育，不断提升专科护理水平。国外已有护理专家参与围产期表观遗传学多学科团队研究，发现围产期使用合成催产素、抗生素和剖宫产可导致子代的湿疹、哮喘、毛细支气管炎、2 型糖尿病和肥胖等发病率增高[16]。通过构建疾病或症状的预测模型，有效评估疾病风险，确定护理干预目标，精准设计护理干预内容。如基于化疗方案及患者的个体危险因素构建化疗诱发的恶心呕吐预测模型[17]。一项乳腺癌幸存者的干预研究表明，基于网络的自我管理锻炼和饮食干预计划与单纯使用饮食和运动教育手册相比，前者患者的动机准备度及运动和饮食的自我效能较高[18]。研究结果可指导乳腺癌患者设计个性化护理干预方案，为个体寻求最有效的治疗方法提供科学依据。

2.4 推进护理信息化水平，助力精准护理实施 在大数据基础上遵循伦理原则运用先进的分子生物技术，通过多学科团队合作，运用现代化信息技术对患者实施个性化护理是精准护理发展的要求[19]。当前我国通过信息技术整合数据并应用于临床基因检测、诊断、治疗和护理还面临很大挑战。精准医学时代的信息技术以大数据、云计算为特征，庞大的信息量处理需要以人工智能等方式才能服务于临床[20]。建立护理信息大数据库，规范采集、存储、管理、共享机制，首先需要统一护理语言，使护理工作描述标准化，建立病例标准化、数据标准化、临床科研一体化的护理病历。不断完善和推进护理信息化水平，使大数据精准分析落地于临床护理实践[17]。

3 小结

随着精准医学的快速发展，全球精准护理取得了一定的进展。但我国护理发展的状况要求精准护理的发展定位应与临床实际接轨。因此精准护理应积极应对新形势下的挑战，配合精准医学拓展护理实践范围和工作内容，加强精准护理教育和科研，通过推进护理信息化水平，助力精准护理实施，为患者提供个体化护理，不断提高专科护理水平。