653100玉溪市中医医院骨伤科(云南)

第5掌骨颈骨折多属于不稳定骨折，采取骨折复位后容易发生再次移位及成角畸形[1]。掌骨成角可接受的限值15°，大于等于此值可出现伪爪畸形等症状[2-3]。目前掌骨颈骨折保守疗法仍然是首选，对于第5掌骨颈骨折闭合复位的方法已有了比较统一的认识，但如何选择合适的外固定仍存在较大争议[4]。笔者检索了近20余年本病的外固定相关文献，综述如下。

掌指关节屈曲90°位

夹板：强调固定掌骨颈骨折时小指尖应指向舟骨结节以防止第5掌骨头沿纵轴旋转，使用“L”形夹板置于前臂中下1/3至小指远侧指间关节背侧，使掌指关节及近侧指间关节屈曲90°，腕背伸40°，可避免掌骨头以侧副韧带在掌骨头上的止点为轴向掌侧旋转，防止腕关节活动和外固定的松动[5]。

“U”形小夹板：杜耀强[6]发现采用直角夹板固定有诸多缺点，如不易塑型和固定后在一些因素的影响下容易松动，并且夹板压迫血肿会加重患者的疼痛，增加患者的痛苦。在经过充分的分析后，其采用“U”形小夹板对骨折部位进行固定，能有效避免对血肿的压迫，减轻疼痛，并且固定牢固，不易松动。

石膏：主张用石膏将掌骨颈骨折固定在掌指关节屈曲90°位，石膏具有塑型方便的特点，但是相对于纤巧的掌骨显得过于笨重且不便于及时调整[7]。

其他材料：选择小塑料瓶握于掌心固定，对掌骨头掌面指向背侧的作用力可对抗其掌屈，近侧指间关节屈曲70°有利于后期功能锻炼。手握绷带卷固定，患者比较舒适，依从性较好；因掌指关节屈曲90°而产生一定张力的小指伸肌腱紧密地扣压住复位后的断端，不易再移位。近指间关节屈曲45°可避免发生屈曲僵直，有利于关节功能恢复。但实际操作中单纯靠患者自己手握塑料瓶或绷带卷必然会忘记而固定不到位，另加绷带固定的话，操作起来又比较繁琐，一般人不好掌握，且长期包裹于绷带内易发生压疮或皮肤沤渍糜烂。

掌指关节伸直位

近年有人认为屈曲掌指关节固定造成第5掌骨颈骨折不稳，而尝试采用伸直掌指关节体位固定。

夹板：屈曲掌指关节固定会使腱膜扩张部滑向指骨近端，导致掌骨头向掌侧旋转加大背侧成角，伸直位固定则避免了这一因素，富有弹性的纸夹板固定体系充分发挥压垫的效应力及绷带约束力，使固定更牢固。但是这一理论仅适用于腱膜扩张部撕裂损伤的患者，其占比并不太高。

石膏：直接用石膏固定掌指关节于过伸位，掌侧关节囊紧张，伸指肌腱放松，抵消骨间肌的牵引而使骨折稳定。石膏同时固定骨折远近关节，有利于骨折端稳定，为骨折愈合创造条件。尽量缩短固定时间，避免影响关节功能。

其他材料：传统的屈指位固定治疗第2～5掌骨颈骨折，伸指肌腱及背侧关节囊紧张，骨折部位压力不平衡，难以维持复位。他们使用弧形铝板凸面置于近折端做支点，远折端用胶布分别与腕部和掌指关节拉紧的过伸位方法固定。另用持续牵引伸直位固定的方法治疗第5掌骨颈骨折，取得了一定的治疗效果。

掌指关节功能位

前两种方法的共同特点是掌指关节和指间关节被固定在过分远离功能位的位置，两派专家对于治疗效果各持己见，莫衷一是。越来越多的人认为功能位固定，骨间肌和掌、背侧关节囊及屈、伸指肌腱均放松而使骨折端受内在干扰更少、稳定性更好，不易形成掌指关节挛缩，功能恢复更佳。

夹板：运用杉树皮夹板固定第5掌骨颈骨折于腕关节轻度背伸、掌指关节屈曲50°～60°、指间关节在功能位。治疗30例，结果治愈21例，好转9例，所有病例外观无明显畸形，有利于功能恢复。

石膏：将石膏包裹铁丝制成的石膏夹板置于掌侧，使掌指关节屈曲45°，近指间关节屈曲30°。石膏夹板置于掌侧对向掌侧倾斜移位的掌骨头有直接顶托作用，有利于功能恢复。治疗第5掌骨颈骨折则采用尺侧“U”形石膏夹固定，复位后，将浸水后的石膏条，在前臂中段经第4、5掌骨至第4、5指近侧指间关节的范围内，从手的尺侧“U”形包住，使腕关节背伸20°，第4、5掌指关节屈曲45°位；这样可发挥石膏塑形特性，固定更牢，在此位置固定更利于拆除石膏后快速恢复功能。

其他材料：开放性骨折或骨质缺损较多或多发的掌骨颈骨折可用外固定架固定治疗。单纯外固定架固定能防止掌骨短缩，但不能解决掌骨侧方移位，有研究采用闭合复位有限内固定加外固定支架治疗掌骨颈骨折26例，经随访外形及功能均良好。认为自制外固定架治疗手部骨折具有操作简单、损伤小等优点，缺点是医患均需反复暴露在X线下，影响健康。

结 语

对屈曲掌指关节固定方法稳固性提出质疑，但仍认为保守疗法是最有效、安全的方法。传统方法可以较好地维持骨折稳定，但可导致近侧指间关节屈曲畸形。过伸位固定时掌指关节侧副韧带松弛，长时间固定可导致该关节屈曲活动障碍。对第5掌骨颈骨折在伸直位与屈曲位整复固定进行对比，认为伸直整复固定比屈曲整复固定功能恢复快，然而是否真如其言还需更多病例、更多中心对比验证。上述两种方法均不利于功能锻炼；功能位固定，骨间肌和掌、背侧关节囊及屈、伸指肌腱均放松而使骨折端受内在干扰更少、稳定性更好，不易形成掌指关节挛缩，功能恢复更佳。手部石膏固定虽然易于塑型、早期贴合较好，但外型臃肿，调整不便，给患者日常生活带来诸多不便；固定时间过长，容易造成隆突部位皮肤压迫性坏死；对不稳定骨折，肿胀消退后松动失效可能性较大，治疗效果因此难于保证。外固定支架对患者日常生活影响更大，仅用于粉碎严重，或涉及掌骨头的骨折，或局部有皮肤缺损的患者。小夹板作为中医学宝贵遗产，经方先之、尚天裕等发扬光大，这一独特的弹性固定体系对长骨干骨折的治疗发挥了重要作用，它通过扎带对夹板的约束力，固定垫对防止骨折端移位、矫正成角畸形和侧方移位的效应力，及肢体肌肉收缩活动时所产生的内在动力使骨折所致的不平衡重新恢复到平衡。但因手掌部位形状特殊，夹板塑型困难，小夹板的优势受到限制。综合各方因素考虑，骨科专家们对掌骨骨折复位方法有了统一认识，但对于采用何种体位、何种固定材料固定更好尚无定论。

综上，如何设计出更符合人体生物力学原理、更加简便适用、更有利维持复位效果及提高手功能的外固定材料是第5掌骨颈骨折外固定治疗的瓶颈，应作为我们的主攻方向，努力创新。