林琳

摘要：2009年我国开始新一轮医药卫生体质改革，提出“逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标”。面对这一复杂的系统工程，公立医院如何找准核心？如何做好顶层设计、尽快形成改革的基本路子？如何解决政府体质、机制建设和医院制度？这是当前和今后一段时期急需攻克的“堡垒”，也是医改的“重头戏”。本文从医改新形势下医疗体制改革的核心内容为切入点，探讨补偿机制和改革支付的关系，分析其中难点、痛点，最后对如何推进医保支付制度改革对公立医院补偿机制的建立提出路径选择。

关键词：新形势 支付制度 改革 公立医院 补偿机制

一、新形势下支付制度改革与公立医院补偿机制的关系

支付方式的改革是医院补偿机制的核心内容。我国多年推行的是以项目成本收费，在财政降低补偿的趋势下，项目加成可以看作是对医院的政策倾斜，由于医疗机构与患者之间处于信息不对称，患者在求医过程中，不知道医疗治疗方案的选择是否得当、是否存在过度的医疗，需要对现有提供服务和购买服务的双方在第三方的監管下进行保障，于是通过医保支付制度改革支付方式，可以起到对医疗机构的约束和激励。

新形势下，提出取消药品加成，对公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。本质是通过合理调整医疗服务价格、加大政府投入、改革医保支付方式、降低医院运行成本等，来推动建立科学合理的补偿机制。只有理顺补偿机制，缓解医院运行压力，才能释放医院发展活力。关键在于，谁来补偿？补偿多少？以何种方式补偿？

谁来补偿？要靠医保！补偿多少和如何补偿？要靠医保机构与医疗机构谈判。如何释放活力，又回到如何进行医疗服务支付制度改革的问题上。因此，医保支付制度改革是建立公立医院补偿长效机制的关键。

二、公立医院补偿机制建立与医保支付制度的困境

（一）公立医院补偿机制建立困境

1.政府投入不足

多年来，公立医院的财政补偿范围仅限于人员经费及少量的专项补助。高新技术的仪器设备价格已完全市场化，由医院承担。于是政府允许医院药品加成，成为医院弥补成本的机制之一。取消药品加成，对医院的经济收入造成了一定的冲击，而政府补偿基本上没达到10%的。面对突如其来的收入锐减，很多医院显得有些措手不及。

2.医院内部结构调整动力不足

根据2015年《全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》的要求，“截至2015年12月底，县级公立医院已全部取消了药品加成，并实施了与之相配套的新的医疗服务价格方案”。《城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出的“2017年试点城市公立医院药占比总体降到30%”的要求。按照政策，取消药品加成减少的收入，将由财政补偿70%，价格调整补偿30%。但价格补偿皆在提升诊查、护理、治疗项目价格，控制甚至降低检查、检验类项目价格，这样财政补偿若不到位，价格补偿动力有限，医院价格与成本之间将存在相当大的差距。

3.流通领域的药品耗材价格尚未压缩到位

不管是市场化经济，还是计划经济，国家不能单一的从管理方面进行改革，需要从整个产业链上进行调整。作为一项重大的政策，药品零加成却不是按市场规律来实施，药品价格下降，医院其他医疗费用支出却在上调。同时，医院的粗放式管理又导致了严重的浪费现象。

（二）医保支付制度改革的困境

1.医保支付方式单一

目前我们国家的医疗费用的支付还是按照项目收费，在这种支付模式下，医院更多注重运营和发展，特别是三甲公立医院扩大规模，片面追求收入增长，过度医疗行为时有发生，患者预防治疗意识加强，形成不良循环，床位不断扩张，医疗费用的控制很难，造成医疗资源的浪费。

2.支付方式探索中各有优劣

近几年医院也一直探索研究各种支付方式的改革，但均不能完全覆盖所有层面的需求。

按服务付费，仅依据医疗服务的数量，公平性好，但机会公平没解决，形成穷帮富，激励增加，诱导性需求增加。同时，服务项目范围不好确定，范围大了，其他社会保险无发展空间；范围小一些，新技术又没有被纳入，人民没有享受改革成果。

按年付费，由于每年的预算支出与病人实际就诊情况是脱节的，会造成提高预算的压力。

按人头付费，医疗机构每年按覆盖人数收费，必须满足全体病人全方位需求。如果是全部按人头付费，医疗机构要承担按人头收取的费用与实际支出的差额。

三、支付制度改革对公立医院补偿机制建立的路径

在以中国经济供给侧改革为方向标，对公立医院补偿机制改革从增量改革变为存量的转换过程中，“总量控制、结构调整”的价格改革原则由此而生，支付制度改革在“腾空间、调结构、保衔接”的主题思路下推动对公立医院补偿机制建立。

（一）整合体制改革

目前，医改中的“九龙治水”局面要发挥好医保功能基础性和“引擎”作用，加强医保对医疗服务行为和药品生产、流通企业、医院及医生的监督制约作用，铲除利益链条，堵住医疗资源和药品耗材大量浪费，遏制消除医药腐败，助推医疗、医保、医药“三医联动”改革，实现公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能。医疗保障管理部门主要承担医保基金监督管理、医疗服务价格谈判调整、药品耗材联合采购配送与结算管理、医疗服务行为监督管理、医疗保障信息系统建设等职责，责任重大。

（二）合理控制费用

要清楚的认识到医药费用增长是刚性增长，对全局而言，控制医疗费用绝对不是不增长或负增长，而是把医药费控制在一个合理的范围内，并且改善目前这种不合理的费用结构是控制费用的目的。只有将总费用控制住，医保资金不穿底，才能保证医院的可持续发展，保障人民的基本健康。

（三）转化机制

在新的支付制度设计中，要把支付制度改革与推动医院破除以药养医的补偿机制结合起来。具体的做法是在病种付费或DGRs付费定价中，要在确保医药费用增长幅度有所控制的前提下，结合医院留有一定空间，允许固定价格，转嫁价格，盈亏自负。与此同时，医院要将以降低的药品成本空间来激励医生，通过绩效考核确保医疗安全，在提高医疗质量前提下，控制内部运行成本，改善绩效分配。endprint

（四）逐步推进价格调整

转换机制腾出的空间，对医疗服务价格做逐步调整，价格调整要兼顾公平、成本、均衡、时机、主体等多个方面，未经测算的盲目调整可能会让患者和医疗机构失去缓冲余地，因不公平造成不良影响。推进药品联合限价采购改革，建立药械阳光采购平台，按照“为用而采、按需而设、价格真实、去除灰色”的原则，采用通用名称、通用剂型、通用规格、通用包装，实行药械阳光采购，为“腾笼换鸟”奠定基础，创造条件。

（五）创新支付方式

要为医疗服务找出更好的付费方式，鼓励医疗机构向病人提供优质服务，也就是说，以相对较低的成本达到更好的治療效果，向“基于价值付费”的转型正在加速，捆绑支付模式由此应运而生。

捆绑支付模式，即医疗机构按照为单个病人提供的整个救治过程付费，包括救护服务、看护、手术、检验、药品以及治疗所需器械，例如心脏复苏、髋关节置换、糖尿病护理等。

由于捆绑支付会根据风险调整，医疗机构治好疑难病例后会受到奖赏。捆绑支付是一次性付费用，如果医疗机构过度治疗或是在不必要的地方提供护理就会亏损。而且由于医疗机构对整个护理周期内的治疗结果都要负责，只要能改善治疗效果或是能降低整体护理成本，医疗机构就有动力尽快推出新服务，提供更昂贵的干预治疗，或是提升诊断检验水平。更重要的是，捆绑支付模式中的责任制，最终可以在医疗领域引入系统性按效果评估的体制，而且都是在最有革新必要的地方。其他很多领域的经验证明，评估系统和为结果负责都是推动创新和持续改进的重要动力。

捆绑支付就像催化剂，最终会刺激医疗机构专家组通力合作，厘清治疗过程中每个步骤的实际成本，学习如何优化，怎样从一开始就对症下药。通过推动治疗某种疾病过程中的竞争，比拼质量和价格，捆绑支付也能鼓励医疗机构的护理过程标准化，淘汰不能改善治疗效果的服务和治疗，充分发挥医护人员的潜力，使用恰当的医疗设施。捆绑支付是从每个治疗组做起，自下而上地推动医疗机构降低成本，不仅能协助定价，还能真正实现降低成本。

综上所述，改革中发生的问题应该用改革的方式和手段来解决。目前，新一轮医改中医保支付制度的改革为解决公立医院补偿机制的顽疾提供了新思路，医院应以医疗服务支付制度改革为契机，创建适合我国国情的、享有一定政策环境的、能够有现实操作依据的、能调动一切积极因素的医疗服务支付系统，以便推动公立医院改革的总目标。endprint