■ 陈丽娜 葛孟华 郑国平 谢 华 丁祥云

作为医疗保险和居民健康的双重“守门人”，全科医生的重要性越来越突出。在“保基本、强基层、建机制”改革方向的前提下，坚持政府主导和公益性为核心，以居民健康为中心，以签约医生为基础，以区级专家为支撑，优化社区医生签约服务模式，建立稳定的签约医生服务关系有其必要性[1-3]。绍兴市柯桥区平水镇自2016年试行以医联体为支撑的“1+1+1+X”全科医生签约模式，成效突出。

1 以医联体为支撑“1+1+1+X”全科医生签约管理主要做法

1.1 建立“1+1+1+X”全科医师签约团队

“1+1+1+X”中，第1个“1”指专家医生，即绍兴第二医院专家团队；第2个“1”指首席医生，即平水分院中心全科医师；第3个“1”指签约医生，即平水分院社区签约医生；“X”指责任团队，即平水分院社区责任医生、责任护士服务团队。专家医生和首席医生建立微信群，方便沟通及转诊。

1.2 具体进度安排

1.2.1 动员阶段。2016年4月上、中旬制定签约方案，召开动员大会多方征求意见，群策群力，起草全科医生签约方案、宣传资料、签约协议书、签约医生联系卡等。

1.2.2 试点阶段。2016年4月下旬，在行政指导下以“1+1+1+X”模式，自由组建新试点团队，开展试点签约工作。

1.2.3 推广阶段。2016年5～6月，有序有效开展推广签约工作，自愿组建签约服务团队（6月底前完成），完成预期签约工作目标。

1.2.4 总结阶段。2016年11～12月在全面开展全科医生签约的基础上总结经验，进行年度质量和绩效考核[4]，不断提升签约服务质量。

1.3 考核指标

1.3.1 有效签约率。签约医生对社区居民提供契约式服务，试点阶段以中心辖区内常住户籍的居民为主，以其中慢性病患者、60岁以上老年人、孕产妇、残疾人等特殊人群为重点，逐步打破区域网格化管理[5]。有效签约服务须同时满足以下3项条件：（1）签约对象为中心服务区域内常住户籍居民的重点人群；（2）签约医生为签约居民建立电子健康档案，按服务规范要求进行健康管理；（3）签约居民在签约医生处就诊占比不低于30%，中心及下属服务站（村卫生室）就诊占比不低于60%。到2016年底，每名签约全科医生规范签约服务人数达到户籍人口的20%以上，其中有效签约服务占比30%以上，需根据上级要求逐年调整签约任务。

1.3.2 社区首诊率和双向转诊率。签约居民在当地基层医疗机构就诊率达到60%以上，签约居民在签约医生处就诊率达到30%以上，签约居民预约转诊率达到30%以上。

2 以医联体为支撑的“1+1+1+X”全科医生签约管理成效

2.1 领导高度重视，建立完善签约服务机制

为切实推进分级诊疗，实施全科医生签约服务是行之有效的措施之一。区政府领导高度重视，根据实际情况，研究出台了《绍兴市柯桥区人民政府办公室关于推进全科医生签约服务工作的实施意见》，明确了全科医生签约服务的目标任务和要求，提出了有效签约的概念，明确签约服务对象为老年人、慢性病患者、孕产妇、残疾人、失独家庭等；每名全科医生签约人数不超过1 000人；对符合有效签约条件的对象，每人每月给予10元的签约补助，全部由区财政承担[6-7]。这项补助不计入绩效考核。这对全科医生积极开展签约服务是极大的鼓励和支持。截至2016年9月底，全科医生签约服务规范率为21.96%（143 555人），重点人群覆盖率为59.00%（109 050人），基层首诊比例为62.86%。

2.2 规范签约服务，强化部门联合考核机制

根据区政府办公室下发的全科医生签约服务工作实施意见，发布了《绍兴市柯桥区卫生和计划生育局关于印发绍兴市柯桥区全科医生签约服务工作规范》，对全科医生签约服务所涉及的几个重要指标进行了定义，并明确了相关服务规范[8]。区卫计局和财政局联合下发了《关于印发绍兴市柯桥区全科医生有效签约服务考核办法（试行）的通知》，主要对有效签约服务补助进一步予以明确：一是签约对象，为基层医疗卫生机构服务区域内常住参保居民的重点人群（慢性病患者、60岁以上老年人、残疾人、孕产妇等）；二是签约要求，医生为签约对象建立电子健康档案，按服务规范要求进行健康管理，电子健康档案的管理情况通过抽查来确定；三是相关指标，签约对象在签约医生处就诊占比不低于30%，在基层医疗卫生机构就诊占比不低于63%，到上级医院就诊经签约医生预约转诊占比不低于30%。3个指标必须同时满足，否则为无效签约。

2.3 培育试点单位，以点扩面推广试点经验

全科签约服务工作主要基于信息化管理平台建设，绍兴市卫生计生委统一建立全科医生签约服务信息化平台。这个平台建立后，需要获取相关数据以便通过信息化系统对签约服务进行考核，涉及的信息化系统主要有居民电子健康档案管理系统、医生工作站（HIS系统）、实验室信息系统（LIS系统）。起步阶段，选择了各方面条件比较成熟的钱清镇卫生院作为试点单位，召开3家软件公司技术人员协调会，在试点单位共同完成软件之间的数据接口改造升级，提高全科医生签约服务工作的信息化管理水平，同时方便相关考核指标的统计。8月初，组织召开了全科医生签约服务工作现场会，各镇（街道）医疗单位主要负责人、分管领导和软件公司技术人员参加了会议，要求软件公司为其余15所镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）的相关信息系统进行升级改造，使区内全科医生有效签约服务得以全面实施[9]。

3 以医联体为支撑的“1+1+1+X”全科医生签约管理体会

3.1 三医联动，提高全科签约服务数量和质量

三医联动，调动全科医生服务团队的积极性，制订全科医生服务团队的绩效考核与激励分配方案，合理确定全科医生服务团队签约服务费的构成及支付方式，将签约服务费真正落实到全科医生服务团队上。为保障签约服务质量，每年区卫生计生部门和财政部门会对所属签约中心进行半年考核和年终考核。探索组建分工合作的服务团队、推行防治结合的契约服务、实行人头包干的支付制度、建立服务导向的分配机制、形成自由选择的竞争机制、构建分级诊疗的协作模式等改革工作，全面提高了全科签约服务的数量和质量[10]。

3.2 以医联体为基石，提升基层医疗机构服务能力

在实施全科医生签约服务的同时，不断提升基层医疗卫生机构的服务能力。加强区镇村一体化建设，通过优化区域内的医疗资源，进一步探索紧密型医疗联合体管理模式，提升镇级医疗机构的管理和技术等水平，推行慢性病联合门诊[11]，继续开展村级医疗机构建设，提升中心镇卫生院医疗卫生服务能力。同时，通过镇村一体化建设，进一步夯实村级医疗机构这一网底，不断提升基层的医疗卫生服务能力，真正形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的分级诊疗格局。

3.3 加强宣传力度，增加签约群众知晓率和满意率

充分利用各种媒体（尤其是自媒体），向广大人民群众和医务人员宣传全科医生签约服务，做好相关政策解读，使人民群众和医务人员主动参与全科医生签约服务[8]。通过手机APP（如网上预约诊疗服务软件等），宣传双向转诊、社区预约具有优先就诊权等。逐步开展检验、检查等相关诊疗预约服务，引导患者通过全科医生预约转诊来合理就医。全科医生签约服务对象使用专用的门诊病历本，在病历本封面印有签约医生的姓名和联系电话，里面有签约服务内容，以增加签约服务对象对签约医生和服务内容的知晓率。

[1]中华人民共和国国务院.国务院关于建立全科医生制度的指导意见[EB/OL].(2011-07-07)[2017-08-10].http://www.gov.cn/zwgk/2011-07/07/content_1901099.htm.

[2]中华人民共和国国务院医改办.全科医生执业方式和服务模式改革试点工作方案[EB/OL].(2012-09-01)[2017-08-11].http://www.nhfpc.gov.cn/tigs/s3578/201312/d7858edeeaf04a1ba61e2a8a f89124b7.shtml.

[3]薛锦花.推行社区家庭医生责任制服务模式存在的困难与对策[J].中国当代医药,20ll,18(11):125-126.

[4]毛燕娜,刘丽杭,王小万.湖南省14市社区卫生服务系统效率的比较研究[J].中国全科医学,2013,16(1):22-25.

[5]徐朝艳,林芳宇.国内社区卫生服务发展问题分析及对策[J].现代临床护理,2010,9(10):46-48.

[6]殷涛,德卢,秦坤,等.约服务对基层医疗卫生机构高血压患者血压控制效果和就诊满意度的影响研究:基于10省现况调查[J].中国卫生政策研究,2015,8(6):46-51.

[7]景琳,李家伟,李娇月,等.推行家庭签约医生服务模式的政策思考:基于四川省试点地区调查[J].中国初级卫生保健,2014,28(8):8-10.

[8]秦怀金.贯彻《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》促进全科医生队伍建设[J].中华全科医师杂志,2011,10(10):697-698.

[9]徐杰.签约服务是有探索价值的管理模式[J].中国农村卫生,2014(3):19-20.

[10]张跃红,张拓红,王志锋.北京市德胜地区居民家庭医生式服务的签约现状及影响因素调查[J].中国全科医学,2013,16(31):3715-3718.

[11]Yin DL, Wong ST, Chen W, et al.A model to estimate the cost of the national essential public health services package in Beijing, China [J].BMC Health Services Res,2015,15(8):222-228.