Pooneh Salari, Bagher Larijani 著；郑 君 编译

精准医学是针对每个个体的遗传特性和生活方式，而制定预防和治疗方案的新方法。欧美发达国家早在20世纪初就着眼于精准医学的研发，将基因测序技术与靶向药物研发及其相关的监管政策为发展重点，积极推动基于药物基因组学的新药创制与上市。我国精准医学起步晚，研发和应用相对落后，成功研发上市的相关药物仅占世界的0.7%；相关伦理和法规建设也存在一定的滞后，所以我国精准医学在研究初期因为仓促进行，又进一步加剧了与欧美国家的差距，面对现状，笔者从伦理建设的角度，选取综述精准医学伦理问题的文章，希望对我国精准医学的伦理建设有借鉴意义，从而进一步促进精准医学的发展。

1 相关伦理问题

1.1 相关研究的风险效益评价

精准医学研究效益包括个人利益和社会利益，两者应当保持平衡。当个人因此受益时，社会利益即公共医疗卫生不一定受益。当社会大众因此受益并可能侵犯某部分个人利益时，则可以从伦理学方面为其辩护。以新药研发为例，大多数三期药物临床试验在发展中国家开展，研究参与者会获得免费药物和有效治疗。新药试验完成后，高价上市，这些参与者不得不以更多的金钱来购买药物维持治疗。研究参与者仅得到了药物试验期的短期利益，长远来看，受益反而有限。因此，与常规临床药物试验相比，精准医学研究对研究参与者没有直接益处。

精准医学研究的风险则未能被社会大众广泛认知。运用该类研究评估群体的遗传特征，可能产生一些负面影响。比如，一项在毛利人群中开展的研究解释了毛利人暴力犯罪的遗传特征。尽管此项研究后来被证明是不科学的，但仍对该群体产生了灾难性的影响。

1.2 研究参与者的选择

利用基因检测可以定向筛查，选择可能对某种药物发生不良反应的患者作为研究参与者。这样不仅有益于该类患者，而且有助于药物临床试验在更短的时间内以更低的成本、更少的研究参与者完成研究。因此，支持者认为基因检测是降低试验风险和增加试验效益的最佳方法之一。反对者则认为基因检测和治疗费用过于高昂。

利用基因检测筛选研究参与者，还可以将有限的研究风险强加给少数可能获得更大利益的患者，从而体现研究的公平。而选择多数群体比少数群体能产生更多的经济效益，更能吸引制药企业开展研究。所以，代表性不足的少数群体(如贫困人口、孤儿、特殊种族等)参加精准医学研究的机会就不会多，从这些研究中的获益较少。一般而言，在发展中国家导致发病和死亡的疾病在发达国家发生的概率不大，故建议在这些国家开展迄今在医学研究中代表性不足人群的研究，充分发挥精准医学的优势效益。

1.3 知情同意

1.3.1 精准医学在临床应用中的知情同意。

精准医学的临床实施以患者自愿参与和自主决策为首要条件，同时还需要良好的医患关系和患者的全面理解。

精准医学的伦理挑战主要是个体化治疗决策。个体化治疗决策需要患者具备较高的文化水平并受患者习性偏好和价值观念影响。为保证患者对基因信息的自主权，可以将传统知情同意调整为动态知情同意。

知情同意的必要性可能受到个人基因组检测信息相关问题的负面影响。它也会受到社会对复杂基因科学的误解、检测结果及其含义模糊的负面影响。基于以上两点考虑，基因检测只有在个体受益或者公共卫生受益的前提下才有必要开展。

1.3.2 精准医学在研究中的知情同意。

精准医学研究知情内容通常包括试验常规检测项目、与药物作用相关的特异性基因检测和后续研究所需的非特异性基因检测。

同意书的签订则代表研究参与者同意制药公司将其个人和家庭信息用于精准医学研究。事实上，研究参与者可能无法全面了解此类研究的潜在风险和益处。此外，精准医学研究的样本收集是非治疗性的，因此还需要征求研究参与者对样本使用方式的同意。

1.3.3 精准医学常用生物样本库中的知情同意。

目前，许多国家已经建立了不同疾病的生物样本数据库，将收集到的基因组数据、临床信息等提供给研究人员开展精准医学研究。一般而言，生物样本库中最具挑战性的问题是知情同意。它需要囊括所有内容：样本的收集、储存、使用、销毁、去标识化、撤回以及研究的结果和偶然发现等。世界各地生物样本库的运行遵守不同的法律制度，其知情同意机制和生物样本库的加入和退出机制有所不同。

1.4 基因数据的利用

在精准医学的遗传学研究中，基因数据的所有权尚未明确。该类研究可能影响属于某一特定人群的非研究参与者，比如研究参与者的家属。一些实验室和医院设立了基因信息专用数据库，限制其他研究利用相关数据解析可能相关基因的表型及其联系。基因数据是属于患者个人所有的，其研发基金属于社会公共资金，因此数据共享是十分重要的，建立专用数据库是不符合伦理的。同时，数据共享还应特别注意研究参与者的隐私保护。

1.5 基因数据的保密

利用基因数据可以预测患者及其后代未来疾病的风险，并影响他们的生活质量。每个人的基因数据都应严格保密，以避免敏感数据泄露导致歧视。患者会因担心敏感信息公开而受到不公平的医疗服务，因此尽量拖延到医院治疗传染病或心理疾病的时间，导致自身疾病进一步加重。

如果基因数据的保密会影响第三方的健康，则可以打破该原则。当一个人的健康取决于其家庭成员的基因组，就会担忧基因的保密。幸运的是，基因遗传倾向并不总是绝对的，大多数遗传条件都会随着时间的推移而变化。因此，基因数据的保护是非常必要的。笔者不建议医务人员将遗传性疾病的风险告知家属，或者将基因组数据告知保险公司和雇主。也有学者认为在DTCs中，对隐私做到完全保护是不现实的。[注]DTCs，直接面向消费者的基因检测(direct-to-consumer genetic tests，简称DTCs)。美国国立卫生研究院(NIH)将其定义为通过电视、印刷广告、互联网直接向消费者销售检测服务。

1.6 歧视问题

即使是微小的基因差异，精准医学也会放大其带来的歧视问题。比如，雇主、保险公司或基因干预研究会基于种族或族裔差异来选择某类人群。歧视问题还应进一步考虑文化和环境差异因素。

1.7 偶然发现的告知

当一个以上的家庭成员进行基因检测时，会有偶然发现，例如非亲子关系或发现基因变异，这可能会对家庭成员的健康产生重大影响。因为不易预测，医生有时会忽视这些数据的重要性。所以，笔者建议在检测前尽可能地预测潜在的发现。

最近， ACMG[注]ACMG,指American College of Medical Genetics and Genomics，即美国医学遗传学与基因组学学会。以生物伦理学原则为依据建议公开全基因组分析的偶然发现，且不告知研究参与者该发现。然而，仍有学者认为应该根据其偏好和现有证据来作出该决定。因此，制定偶然发现的告知准则是十分必要的。

2 对相关伦理问题的思考

医学界正将基因检测应用于临床疾病诊治，对基因检测的准确性和敏感性提出更高要求。一方面，应当设计一个精确工具，用于把握审批期间和通过审批后的监测评估和适应症标注。另一方面，传统医疗模式向个性化医疗模式转变过程需要广泛深入的伦理体制改革。

2.1 药物遗传学面临的伦理挑战

精准医学的研究主要依赖于药物遗传学研究，其面临着与药物遗传学同样的伦理挑战。药物遗传学面临三个最具挑战的伦理问题：①获得药物开发和遗传检测机会的公平性；②储存人体样本和遗传信息的保密性；③个人进行遗传检测的自主性。随着研究的深入，一些研究结果的临床重要性和有效性逐渐显现，同时也带来了新的伦理问题。这些问题可以通过三条途径解决：①有效的知情同意；②明确界定的目标；③患者的期望和公开的讨论。

2.2 对伦理挑战的认识和思考

首先，需要加深对伦理挑战的认识，认真思考解决途径，避免问题的复杂化。有学者建议监测与精准医学相关的所有伦理问题，从而在保证伦理权益的前提下，充分发挥精准医学的优势。尽管药物遗传学面临着伦理挑战，其仍得到了世界的广泛关注并得到了迅速发展。如果没有对这些挑战的深入的认识和解决方案认真的思考，精准医学的伦理挑战将变得更加复杂和难以解决。例如，基因组信息共享，药物遗传学的临床应用等。

其次，还要考虑个人利益、社会利益以及宗教因素与科学发展之间的平衡。对这些因素的忽视会导致歧视和伦理偏见，并加剧文化和宗教差异。相关条例应保护所有人的尊严，使其不遭受歧视、污蔑和隐私泄露，并提供基因数据利用的便利条件。精准医学需要从根本上对生命伦理原则进行评价和借鉴，并制定适宜的伦理准则。

最后，精准医学中的伦理决策应该是日常的、个性化的。笔者建议建立一个完整的伦理框架体系以解决精准医学的伦理挑战。这一体系可以纳入精准医学的研发和临床应用中并通过考虑价值观及其对决策和研究的影响来解决伦理挑战。

3 结语

全球正在围绕精准医学展开竞争，不断深入研究精准医学理论和基因技术，新的伦理挑战和社会挑战也与之而来。作为回答“医学新方法可不可以开展”的伦理学，更是应当作为首要解决的问题。我国对相关伦理问题的规定均散落在不同政策规定中，相关要求的操作流程较为模糊，具体工作实施主要依赖伦理委员会的理解和判断，无法为精准医学的发展保驾护航。因此，我国迫切需要建立一个完整的伦理框架体系以指导精准医学的研究和临床应用。该体系的建立虽不能完全套用上述文章内容，但也可以在考虑我国国情、传统文化及道德伦理观念的前提下，充分借鉴，并在我国学术界以及社会各界共同努力下，实现精准医学研发和临床应用上的赶超。