谢文野

(香港城市大学公共政策学系，香港 九龙，wehyexie2-c@my.cityu.edu.hk)

中国社会人口老龄化问题日益严峻，各种问题也伴随着老龄化加剧而来，老年人医疗卫生服务需求是其中一项重要问题。然而无法满足老人对医疗服务的需求就现状而言，医疗资源与养老资源互不衔接，老人对医疗服务的需求更是无法满足。

在医疗资源与养老资源相对有限且割裂的情况下，发展医疗卫生与养老服务相结合(简称“医养结合”)的养老模式是极为重要且必要的。2013年《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》中首次提出“医养结合”的政策概念[1]，意在有效整合医疗与养老资源，满足老年人日益高涨的医疗需求。目前“医养结合”养老模式的相关政策以及现状仍然处于起步期，如何结合现实情况并将传统文化伦理纳入考量，切实地将政策落实是最重要的问题。

1 “医养结合”的三种主要形式

根据原国家卫计委等部门2015年发表的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》(下文简称“《意见》”)概括而言，目前“医养结合”养老模式以三种形式为主：第一种形式为养老机构与医疗卫生机构进行合作，方便养老机构内入住老人在周边医疗卫生机构得到更加方便、快捷的医疗服务。第二种形式为养老机构开展医疗服务(如设立医务室等)，方便入住机构的老人获得服务。《意见》中更提出符合资格机构可以申请开办老年病医院等。第三种形式为“推动医疗服务延伸至社区、家庭”，即促进如社区卫生服务网络的基层医疗机构，通过社区居民签约家庭医生的形式，为在社区中居家养老的老人提供服务[2]。

前两种“医养结合”形式都是以机构为导向，针对养老机构内老人提供服务。然而，实际上在机构中养老的老人只占老年人口的极少部分，所以前两种形式在实际操作中覆盖人数极少。实际上，在家庭中居家养老的老人是养老照护需求的绝对主体，“医养结合”服务从覆盖范围而言也应以在社区中居家养老的老人为重点。从国家养老政策而言，真正可以努力落实由“十二五”规划中提倡的“居家为基础、社区为依托、机构为补充”[3]到“十三五”规划中“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合”[4]的养老体系落成，也应依靠第三种“医养结合”形式，大幅提升基层社区医疗服务机构对社区中家庭养老老人的服务质量以及服务范围。如《意见》中所讲，此种形式主要通过社区中家庭养老老人签约家庭医生的形式完成。家庭医生提供服务的范围基本上包括上门诊疗、健康查体、保健咨询、为老年人建立健康档案等。通过家庭医生服务形式，相应社区中居家养老的老人可以获得更加便捷与高效的基础医疗服务。

2 签约家庭医生形式是最好的“医养结合”模式

2.1 老年人需求角度

大部分老年人群都有或多或少的健康问题，需要稳定且便捷的医疗服务。前两种以养老机构与医疗机构的机构间合作为导向的“医养结合”形式在较好落实的情况下，可以使老人获得如定期巡诊、康复护理治疗、生病时通过合作医院开通的“绿色通道”更迅速获得医疗服务。第三种签约家庭医生可以为社区中居家养老老人提供多种服务方式。首先，对于身体状况相对较好、出行较方便的老人，可以在社区的医疗服务机构就诊、拿药。尤其很多患有如心脏病、糖尿病、高血压等需要长期服药的慢性病患者，很多地区社区医疗机构都可延长单次配药量，方便患者。其二，对于需要接受治疗且可以在家治疗的老人，例如输液治疗，签约医生可按需求上门看诊并提供相应服务，省却老年患者，尤其是行动不便的老年患者不必要的奔波，使其在家中就可以获得治疗。其三，对于需要康复服务的老年患者，家庭医生上门提供医疗服务可以帮助出院后仍然处于恢复期的患者，同时也可以告知家人如何为老年患者提供合理的用药、护理及康复照护。其四，对于需要接受舒缓照护的老年患者，如需要临终关怀的老年人，家庭医生可以帮助老人在家中度过生命的最后时期。家庭医生在上门进行常规基本诊疗的同时，也可以为老人家属提供临终关怀所需要的护理指导，帮助老人较好地度过临终状态。对于需要接受舒缓治疗的老年患者，如需要进行支持疗法的患者，家庭医生也可以上门更换胃管、尿管等。目前政府所提倡的“1+1+1”的组合签约模式，即一位老人签约家庭医生与其团队的同时，再签约一所二级医院与一所三级医院，为老人就诊提供了一定的自由度。

通过签约家庭医生服务模式利用所在社区医疗服务资源，居家养老的老人看病就诊更加方便。老人省却去相对较远的二、三级医院的舟车劳顿，也无须在门诊长时间排队。对于很多出门需要家人照看的老人来说，不需要因频繁去医院看病消耗老人及其家人照护者过多体力与精力。尤其对于后三种需要康复服务或舒缓照护的老年人，家庭医生服务模式让他们可以在家庭中养老，而不必因为需要这些服务就与家人分离，被情况所迫入住养老机构。

2.2 经济方面的可持续性及可负担性

目前，养老机构与周边医疗机构协议合作或是养老机构内部自办医疗单位为老人提供医疗服务的两种“医养结合”形式，对于老人或老人家庭的经济能力要求相对较高。例如在2013年北京市政府确立的首个“医养结合”试点医疗养老机构内，除了基本诊疗，还有康复医学科和内外科等多个诊室，看病就医非常方便。然而，这家养老院每月租金对于完全自理老人最低收费11000元，仅加上餐费每月老人至少需要支付12650元，相较之下非常昂贵[5]。在很多其他“医养结合”的医疗养老机构，普遍收费也非常高，尤其与居家养老支出相比更加明显。

对于居家养老老人及照护者所在的养老家庭而言，签约家庭医生的方式可以由两方面而言降低家庭支出。一是签约家庭医生服务，上门诊疗的费用相比去医院就诊费用低廉较多。上海市社区家庭医生出诊费每次30元，医保可以支付80%，接受诊疗老人实际支出仅为6元/次[6]；北京市丰台区家庭医生签约模式目前接受“高龄、重病、失能、部分失能以及计划生育特殊困难家庭等行动不便或确有困难的老年人”，上门看病不收取任何费用，每次服务由财政补贴100元[7]；而北京市的东城区则采取按年收费模式，每人每年收取120元服务费，且该笔费用由政府出资或纳入医保，无须居民付费[8]。虽然各省市地区针对家庭医生签约收费不尽相同，但无论短期或长期来看总体收费都低于老人频繁去大型医院就医。其二，在目前推行中的差异化医保政策下，经过基层家庭医生签约服务转诊的老年患者在二级或三级医院就诊时医保比例有所提升，门诊最高支付金额也有相应提高。以天津市为例，职工及居民医保经家庭医生转诊都有5%的报销比例提升，门诊支付金额各增加200元[9]。在各地具体落实差异化医保的情况下，签约社区家庭医生也可以为居家养老老人节省就医费用。由此可见，签约家庭医生可以从日常就诊及住院医疗等方面节省金钱，从医疗方面减轻居家养老老人及养老家庭的经济负担。

2.3 中国传统文化及伦理角度

无论是前两种养老机构与医疗机构合作或本身获准开办医疗机构的“医养结合”形式，或是签约家庭医生形式，在较好落实的情况下都符合传统“上医治未病”的精神[10]。“上医治未病”强调的是防患于未然，在机构中养老的老人，如果可以有医生定期巡诊、告知健康方面注意事项、针对目前患病获得并遵照医生嘱咐进行相应改善等，都可以从某种程度帮助老人防患于未然，避免一些因为缺乏医生的医疗健康指引等带来的身体健康问题或疾病。签约家庭医生的形式可以更好地帮助居家养老老人在健康方面尽量达到防患于未然。在该形式下，老人签约的家庭医生及其团队需要定期(各地要求不尽相同，但一般为一周1～2次)上门巡诊，测量相关指标，如果发现指标过高或过低，将会进行进一步检查。而在没有家庭医生定期监测情况下，老人一般无法去医院进行频繁的指标检查，而是在身体不适时才会去医院就诊，可能错过较佳就诊时机。同时，家庭医生在上门巡诊时，也为老人及其家庭成员提供涵盖饮食、护理、用药、锻炼等全方位的健康指导，尽可能防止一些由不良生活习惯所导致的身体不适或疾病。

但是前两种以机构为导向的“医养结合”模式在老人的精神及心理需求方面以及传统儒家伦理角度，无法与第三种居家养老老人通过签约家庭医生模式利用社区养老资源相比。居家养老对于老人的精神需求、心理健康需求以及社会需求满足感远大于在机构中养老，同时也最符合中国社会传统儒家孝道思想观念以及切合儒家的家庭观。孝道思想依然是现在中国社会的主流思想之一，老人在年老时期望子女尽孝，同时子女也希望孝顺老人。在儒家伦理学中，孝道是非常基本且重要的概念，孔子所谓“孝弟也者，其为仁之本与”[11]与孟子“仁之实，事亲是也”[12]都强调了孝道是人们德性发展的重要源泉。从实践角度而言，老人需要从子女的孝顺行为中感受来自子女的敬与爱[13]209，子女有照顾年迈父母的责任与义务，而孝道行为的体现需要在家庭中得以实现。儒家家庭观认为，祖孙三代同堂的家庭形式构成生命开始、发展及终结的最合理环境。不止老人，子女和孙辈也受益于三代同堂的家庭模式，每个人都可以得到来自其他家庭成员生理、心理及精神上的支持与帮助，从而感受到爱与关怀[13]207。由此可见，老人在家庭中居家养老最符合儒家德性伦理的要求。与儒家家庭观相关，中国老年人可以在通过提供代际支持而获得价值感，在控制老人生理健康情况下，老人为子女提供家务支持对其心理健康有正面促进[14]。同样，认可传统价值观的老人在家庭中帮助子女照顾孙辈，也会使老年人心理健康状况得到提升[15]。同时，老人在熟悉的社区与家庭环境中养老，老年人的心理健康状况相比于在机构中养老更好[16]。

3 如何落实家庭医生服务模式

3.1 家庭医生服务模式现状及相关政策的问题与不足

3.1.1 基层医疗机构全科医生数量严重缺乏，设施不足。

目前的“医养结合”模式核心问题在于医疗服务的提供与获得，而医生是医疗服务提供的关键因素。签约家庭医生模式需要社区医疗机构有足够的全科医生为社区居民提供服务。而据原国家卫计委统计，截至2016年底，我国注册执业的全科医生仅占执业(助理)医师的6.6%，相比于发达国家全科医生30%～60%的占比相去甚远。《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》中提出的2020年目标为“基本实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生”，然而中国目前每万名人口仅拥有全科医生1.51人，全科医生数量缺口很大[17]。随着老龄化问题日益严峻，伴随着老龄化而来的老年病、慢性病及康复护理需求等，未来人们对于全科医生数量及质量要求会更高。除全科医生外，基层社区医疗机构的家庭医生团队也需要更多其他医护人才，如护理人员、营养师等，完善社区为居家养老老人提供医疗服务的能力。在医疗设备方面，基层医疗机构也缺少足够数量与质量的设备帮助医护人员完成检查等其他工作。

3.1.2 社区基层医疗机构激励机制存在问题。

社区基层医疗的激励机制同样也存在问题。首先，在2009年医疗体制改革中，政府针对基层卫生机构实施“收支两条线”政策[18]。简而言之，为基层医疗机构全部支出全部由财政审核后拨款，医院获得收入也全部上缴财政。其最初目的是为了防止医院因为创收而影响在基层医疗机构就诊的患者利益。但与此同时医生为病人提供医疗服务的积极性也大大减少。因基层社区医疗机构医护人员工资为财政拨款支付，工资水平由医护人员本身编制决定，以其职称为决定因素。无论工作做得多与少，医护人员收入没有分别。基层医疗机构因而也缺少了改善医疗服务治疗、提高以医疗服务能力、提高服务效率及减少机构开支等动力。同时，由于医护工作本身的特殊性，医护人员提供医疗服务的效果较难有合适的绩效考核标准。同时上级领导也可能缺少严格按照现有绩效考核标准审查下级医护人员的能力或意愿，从而导致基层医护人员欠缺服务积极性。

3.1.3 配套政策不足，家庭医生签约模式效用无法全面发挥。

家庭医生签约制度作为基层诊疗的主要组成部分，是分级诊疗的重要环节。但目前从一些环节而言缺少具体政策支持，导致其作用有限。其一，在社区首诊方面，政府没有鼓励性政策，如在基层首诊居民转诊上级医院是有较高医保报销额度等，鼓励居民在生病尤其是生小病时，优先去签约家庭医生处就诊。政府也没有譬如不通过社区医疗机构首诊转诊的患者医保不给予报销等抑制性措施，减少居民因小病就去大医院就诊的政策措施。其二，在双向转诊方面，目前仍没有切实可行的配套政策，各级医院职责没有明确落实。对于社区基层医疗机构而言，因为医疗水平等客观原因，必须要将患者向上级医院转出。而当患者在上级医院接受手术可以回到下级基层医疗机构时，医院却缺少动力将患者转出。一是因为上级医院一般有营收考量，同时上级医院在设施设备方面也可以保证其可以为患者提供术后所有的护理服务，直到患者出院。目前没有政策强制二、三级医院在适当时候必须将患者转出的政策，医生意识也很难转变，导致“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的目标难以落实。其三，社区基层医疗机构药品名单仍较有限，居民用药有时无法从家庭医生处获得，仍需去上级医院排队买药。因药品问题为社区居民造成麻烦，也削弱了社区基层医疗机构的服务能力。

3.1.4 家庭医生签约模式宣传不足。

目前在社区中针对家庭医生签约的宣传模式仍有不足。一是居民在听到家庭医生这个名词时可能会误以为是私人医生，会认为家庭医生一定提供上门看诊等服务。虽然家庭医生会对行动不便或有特殊需要的老人或其他居民提供上门的诊断或护理服务等，但不代表签约的家庭医生一定或必须为社区居民提供上门服务。在宣传不足的情况下，这种对于社区家庭医生提供服务内容的理解可能会出现偏差。二是社区居民很有可能不知道本社区医疗机构有提供签约家庭医生的医疗服务。这两种情况都是因社区医疗机构宣传不足而来。

3.2 针对现状的建议

3.2.1 加强社区基层医疗机构建设，强化基层机构服务能力。

加强社区基层医疗机构的建设分两方面而言，一是针对医护人员尤其是全科医生的人才紧缺。二是针对基层医疗机构的物力资源。首先针对全科医生紧缺问题，国务院办公厅在2018年发布了《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》(下文简称“2018年《意见》”)，此意见的提出主要目的是“加快培养大批合格的全科医生，加强基层医疗卫生服务体系建设、推进家庭医生签约服务、建立分级诊疗制度”[19]。目前首要任务就是“建立健全适应行业特点的全科医生培养制度”。目前主要培养方式为“5+3”，即医生经过5年大学医科教育后，在医院接受3年住院医师规范化培训。也有“3+2”的助理全科医生培养为辅助。目前中国要大量增加培养 “5+3”模式的全科医生，在接受5年医学教育后，进入基层社区医院接受培训，熟悉基层医疗机构工作模式以及服务基层患者的方式。政府应鼓励现有公立医学院校在授课上对全科医生培养有所倾向，从院校内就做好针对全科医生能力要求的训练。同时，也可以借助社会力量开办医学院校，增加对于全科医生的培养。随着对于全科医生培养要求的提升，通过全面训练的全科医生在社区基层医疗机构工作，也有助提升居民对于社区家庭医生的信任，增加居民看病时自主优先选择家庭医生的意愿。除了重视全科医生本身能力培养以及诊所服务使得全科医生获得居民信任外，政府注重基础医疗，确保在检查、康复等器材设备可满足居民需要。

3.2.2 改变现有激励机制，开放医生自由执业。

2018年《意见》同时也重点强调了对于全科医生的薪酬、编制内配备以及职业发展前景的改革目标。希望可以借此提高全科医生待遇，提升基层医疗机构为社区居民提供医疗服务的能力。提高全科医生的薪酬待遇及发展前景对于增加全科医生人才极为重要，全科医生与专科医生的起薪以及随着从业年限而快速增长的巨大薪酬差异大大降低了优秀人才选择成为全科医生的意愿。

同时，我国可以效仿国外的成功经验开放医生自由执业，允许私营医疗机构纳入医疗保障系统。目前世界上成功的基层医疗机构的组织模式基本以一位或多位全科医生开办的私营诊所为主导。以英国的国民健康服务体系(National Health Service, NHS)为例，全科医生主要职责为首诊、预约接诊以及与大医院间的双向转诊。注册患者除急诊情况外，必须要在注册诊所就诊。如果全科医生判断为必须转诊大医院，患者才可以去医院就诊，同时医院也需要将患者在医院期间内情况以及出院后相应注意事项全部通告全科医生，从源头避免医疗资源浪费[20]。这对于我国落实社区家庭医生首诊、双向转诊等具体政策落实都有指导意义。在开放基层医疗服务市场的情况下，对于居家养老老人家庭，一些相较于目前社区医疗机构签约家庭医生团队提供的服务，有更高需求且有能力支付的老人家庭也可以有更多选择，可以提高付费获得更全面或更精细的医疗服务。同时，开放医生执业带来更多医生服务社区后，全科医生也可以与社区内或社区附近养老机构合作，为在机构中养老的老年人提供医疗服务，完善“医养结合”的养老模式。

3.2.3 加强家庭医生签约模式宣传，建立信息化平台。

在目前情况下，现有社区医疗机构应多通过如开展健康讲座、为社区居民义诊、设置宣传展板及发放宣传手册等方式增加家庭医生签约模式的宣传。政府也应在电视或广播等媒介投放广告，宣传家庭医生宣传模式。使社区居民，尤其是老年人知道家庭医生签约模式的存在及其服务内容。老年人及其他社区居民在体会到签约家庭医生为自身带来的实际好处后，会在过程中逐步改变就诊观念。同时，政府应促进基层医疗机构建立信息化平台。一是通过社区医生建立患者电子健康档案，记录患者全面的健康信息及医疗病史等，与上级医疗机构联网，方便患者转诊二、三级医院后医院内医生诊疗。如果患者更换家庭医生后，也方便后续医生了解其健康情况。二是建立家庭医生与患者(对于老年人可能为患者家属)互相交流沟通的信息化平台。除了电话外，非紧急情况患者或患者家属可以通过该信息平台与医生互动，帮助患者了解自身情况、获得健康信息等。

4 总结

综上所述，随着我国社会老龄化情况的加剧，“医养结合”的养老服务模式是老人迫切需要及政府需要落实推进的模式。在不同“医养结合”形式中，通过家庭医生签约模式提供社区基层医疗资源应作为政策发展重点。其对于养老居民的覆盖面最广，有助于老人在熟悉环境中居家养老。这种“医养结合”形式最符合老年人需求，对于老人及养老家庭经济负担相对较小，同时也符合传统文化及儒家德性伦理。综合这几点原因，签约家庭医生形式是目前最好的“医养结合”形式。

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