庄 旭，袁蕙芸，林建华

(上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127,441484680@qq.com )

1 背景介绍

循证医学与传统经验医学不同，注重于临床决策应建立在科学证据基础之上[1]。子痫前期，尤其是重度子痫前期，是严重影响母胎结局的产科主要疾病，且往往需要终止妊娠才能治愈[2-3]。因其病情复杂，导致不少患者在28周前因疾病治疗需要而不得不终止妊娠。目前国际上将孕28周前出生的胎儿称为极早早产儿[4]，根据现有循证学表明该类患儿存活率极低，卫生经济负担极高[5]。临床医生往往通过循证依据为疾病判断预后及临床干预。然而产科是一门专业性强、高度综合的学科，其内容涉及母体、胎儿、家庭、婚姻、社会等，基本整合了临床、循证、伦理和人文[6]。

当今随着不孕症及习惯性流产频发，来之不易的妊娠对部分家庭来说弥足珍贵。患者及家属对胎儿寄有高度期望，希望延长孕周的想法与医师积极诊治疾病和生命救治，改善母体预后的诊治方案存在明显冲突。因此，如何寻找患者生育需求与医者临床诊治的平衡点是一大难点。本文通过一典型的重度子痫前期终止妊娠案例，就其循证医学背景下的临床诊治中的伦理问题进行探讨。

2 案例简介

37岁的孙某因子宫腺肌症致原发不孕10年。本次自然妊娠。外院常规产检均无明显异常。孕25+1周，患者因头晕伴呕吐一天就诊，反复测量血压显示重度高血压及大量蛋白尿，诊断为重度子痫前期，但疾病严重且胎儿孕周过小，故转至我院治疗。

治疗期间，患者病情无好转考虑治疗无效，从母体生命健康安全着想，与患者及家属沟通，告知根据现有循证学证据提示预后不良，必须终止妊娠，但患者及家属对胎儿存在高度期望值，对母体不良后果自负，要求继续妊娠至孕27+6周，行胎心监护示频繁变异减速伴基线变异消失，告知胎儿宫内缺氧，胎儿宫内发育迟缓估计胎儿小于1000克，建议终止妊娠。终止妊娠方式需讨论，若顺产，对母体损伤小，再次妊娠间隔时间短，但胎儿可能死产，若剖宫产，胎儿安全性稍高，但母体损伤大，再次妊娠间隔时间长。告知病情后，患者及家属坚决接受剖宫产终止妊娠，分娩一名780克活女婴，转新生儿重症监护室救护。

3 循证医学背景下的伦理思考

3.1 母体孕期病情不断恶化，是保母体还是保胎儿？

保母亲还是保胎儿，也即为民间俗称的“保大还是保小”。此类案例从古至今就比比皆是，至今仍是产科学界探讨的难点。

在古代，男权主义社会，女子皆依“三从四德”，而“产门亦如鬼门”，封建社会女子的性命全部掌握在丈夫手中，这时的“保大保小”单纯是男子对女子“生死之间”的抉择。加之情感的驱使，“无后为大”的传统观念始终束缚着女性，女性始终希望生命及家族的延续，母爱的伟大让女性选择了牺牲。随着女性地位的逐步提高，男女平等的思想也逐步被人们接纳，女性不仅仅只是传宗接代的载体，女性开始与家庭成员共同探讨生育权[6]。但近代的医疗水平存在局限性，妊娠及分娩死亡率仍较高。此时的“保大保小”是女性生育与生死的博弈。

而今，随着医学水平进一步提升，很多疑难杂症被攻克，打破不宜妊娠禁区，为很多不宜妊娠的女性提供了福音，圆了她们的“妈妈梦”。但是若在妊娠过程中出现疾病恶化，而胎儿又处低存活率妊娠中期，患者在治疗后病情无明显好转，反而不断恶化。我国指南指出妊娠<26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠[2，7]。依据循证医学，本案例明显不符合期待治疗指征，理应终止妊娠。尽管循证医学有理有据，但是循证医学是否就等于临床决策呢？若继续妊娠，母体疾病无法早期治疗，导致母体情况进一步加重，危及生命，反之，若顾及母体，则胎儿需要引产或妊娠中期剖宫产，但终止妊娠儿存活概率极低。这与患者及家属对胎儿的期盼相冲突，是临床两难问题。

3.2 双重效应原则解决两难困境

医学伦理中有两大基本原则，分别为自主原则和不伤害原则[8-10]，但是在临床实践中，尤其在本案例中，两者并不能两全。本案例患者虽然病情加重，但是患者及家属要求积极抢救胎儿，从伦理和人文角度，若同意患者及家属的选择，符合了自主原则，患者心理上也得到了宽慰，看似符合不伤害原则。然而，子痫前期是妊娠特发性疾病，必须终止妊娠才能治愈，反之病情恶化，危及母儿两条生命，只能平衡利弊取其轻来维护患者利益。近几年，国外有学者针对该问题提出了“双重效应原则”，而国内相关研究尚少。

在医疗行业中，双重效应所涉及的内容多为安乐死、临终关怀等，而在产科领域中运用较少。双重效应原则的核心是解决道德相关的两难问题，其是指行为产生的两种效应，即坏的效应和好的效应[11]。如果这种坏的效应不是行为人有意造成的，并且坏的结果与好的结果相比足够小，那么这种行为就被允许，反之则不被允许[11]。我国学者也通过行动者及旁观者观点认为该项操作的允许性。

3.3 终止妊娠方案的选择

着眼于当前，患者及家属对于胎儿的态度是积极抢救，“保儿”，妊娠中期剖宫产与引产相比，对胎儿生存可能有一线希望，即被迫选择剖宫产术。不过凡事都存在双面性，剖宫产与顺产相比对母体损伤较大，近、远期并发症多，再次妊娠间隔时间长，瘢痕妊娠、子宫破裂风险高。因本案例中为妊娠中期终止妊娠，与发育成熟的早产不同。根据现有的循证学，在对135例极早早产儿相关并发症及结局进行了回顾性分析后发现新生儿中呼吸窘迫综合征发生率82.9%,窒息67.4%,呼吸暂停53.3%[5]。极早早产儿体重小于1000克者中治愈仅为60.3%[5]。该类新生儿预后差，死亡率高，各系统尚未发育完全，相关并发症多，治疗费用极高，住院天数高，医疗资源使用较高，万一救治失败则人财两空。

而阴道分娩再次妊娠的间隔时间仅为半年，剖宫产则是2～3年。同样出现新生儿死亡的情况下，考虑将来再次生育，阴道分娩似乎更占优势。孰轻孰重，产科医师需要与患者及家属充分沟通和医学评判，权衡利弊。尊重医学与患者达成共识。

3.4 整合医学思想，重视大局意识和人文意识

樊代明院士曾提倡整合医学的必要性[12]，这是一种事物发展的规律，要从基础医学、临床医学、预防医学、医学人文等方面进行整合。医学的整合不仅是学科间的整合，更重要的是思想意识上的整合。医者，需要有大局意识，不能局限于本学科的专业知识，也不可仅着眼于当前；医者，需要有人文意识，需结合疾病的预后为患者全方位着想。

产科患者身负母体与胎儿两条生命，而非疾病，随着胎儿权不断被重视，伦理上的“人”已经不仅仅只是已出生的人，还包含未出生的、自然形态的胎儿[13]，不可故意因胎儿未成熟，生存率低而轻易放弃。而若本案例患者为足月或近足月妊娠，胎儿已成熟，病情加重时，直接选择剖宫产，既能解除母体疾病，又能原了患者的“妈妈梦”，一举两得。但事与愿违，本案例患儿恰为终止妊娠，母体的治愈率远高于胎儿的治愈率，甚至出现胎儿剖宫产术中当场死亡的情况，该情况下，母体受损、胎儿死亡。

从大局及人文角度来说，患者多年不孕，又因子宫腺肌症不孕多年，怀孕不易。而且从长远角度考虑，本案例患者日后可能无法再次受孕，而且即便日后再次妊娠，曾有重度子痫前期患者再次妊娠有高概率复发，同样两难的抉择可能再次上演，患者及家属同样面临相同的局面。在放手一搏谋求一丝希望与期待日后渺小的再妊娠希望，权衡两者，笔者也同意患者及家属选择剖宫产术。

综上所述，当重度子痫前期遇上终止妊娠，临床与伦理之间存在明显的冲突，虽然循证医学仍在当今医学中占有主要地位，但是其背后的伦理问题也值得妇产科医护人员进行深思。合理应用双重效应原则，运用整合医学思想，加强大局意识和人文意识有利于日后对于该类问题的处理。

〔参考文献〕

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