刘浩南+辛颖

“家庭医生”协议实际上是家庭医生团队与患者之间签署的民事合同，这一暧昧的定位，让家庭医生的费用发放、权责划分都陷入一个尴尬境地

在2017年12月17日举行的“2017中国家庭医生论坛”上有信息表明，截至当年11月底，全国95%以上的城市开展家庭医生签约服务工作，超过5亿人有了自己的家庭医生，人群覆盖率超过35%，重点人群覆盖率超过65%。

早在2009年，中国首次提出将家庭医生制度作为社区卫生服务发展的工作目标。2016年制定的任务是，到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，力争实现贫困人口和计划生育特殊家庭全覆盖。

指标压力

2017年“签约覆盖率达到30%以上，重点人群签约率60%以上”，两个数字压在了背上，让基层医疗工作者压力倍增。

家庭医生制度推进提速，源自两年前，国家卫生计生委、国家中医药管理局发文，提出到2020年力争实现让每个家庭拥有一名合格的签约医生，每个居民有一份电子化的健康档案。这项工作实施起来异常繁琐。

卫生站医生李同强所在的黑龙江省哈尔滨市双城区双城镇建城村，距离哈尔滨市区约两小时车程，目前有约1000人，配备一个村卫生站和一名医生。李同强就是这个村子里唯一的村医。

据李同强从镇卫生所收到的工作目标看，目前建城村划定的“家庭医生”签约参合人数为909人，2017年需要完成签约人数为364人，应管理高血压人群71人，应管理糖尿病人群37人，应管理精神病4人。“我收到这个通知大概是9月，我一个人在接下来三个月内做完全村900多人的签约，加上录入，真的是非常紧张。”李同强说。

“签约率标准本身工作量就不小，完成有一定的压力。而一些地区为了凸显业绩，在落实过程中对下级层层加码。”陕西省山阳县卫计局副局长徐毓才表示，“但现有基层医疗的服务能力其实跟不上这样的要求。推进得越快，就越容易出现问题。”

经费不明确

在家庭医生的推进过程中，基层医生的收入困境表现得尤为明显。“经常感觉自己在做义务劳动。”广州海珠区某社区卫生服务站陈医生说，“我们都支持推进家庭医生签约率的工作，加班也没什么问题，有些数字上需要赶一赶指标也可以理解，但额外的工作是不是应该在收入上得到补偿？”

据了解，家庭医生服务经费来自公共卫生经费，但如何考核基层医生，如何分配国家为此项目发放的公共卫生经费，还没有公开、清晰、透明的标准。

2017年7月10日，国家卫生计生委基层卫生司副司长高光明称，自2009年实施国家基本公共卫生服务项目以来，基本公共卫生服务在经费和内容方面都有显著提高和增长，2017年基本公共卫生服务补助经费标准为人均50元。

在哈尔滨市阿城区的一座约3600人口的村子里，一对夫妻运营着唯一的村卫生室，2017年，该村卫生室所属的镇卫生所分两次发放了“每位居民7元”的公共卫生经费。“按照镇卫生所和村卫生室6∶4的分成比例，我们应该得到的是20元左右的经费，由于考核之类的问题，我们只得到了7元，也没得到什么解释。”妻子说。在其他医生中，亦有相似状况。

广州市海珠区社区医院的陈医生认为自己在“家庭医生”服务项目中的工作，不应该被包括在基础公共卫生经费中，“国家规定发放的50元公共卫生服务补助经费，是针对基本的社区医疗服务的，而家庭医生的服务内容与这部分工作内容并不完全重合，要求更加细致，随访、上门的要求频率也会更高。如果没有额外的补助，我认为是不合理的。”

打破“空壳”现象

家庭医生签约制是推进分级诊疗的关键一环。“家庭医生服务质量无法保证，患者在基层就医的情况并没有发生实质性的改变。”徐毓才指出。

那么，如何打破家庭医生推进过程中出现的“空壳”现象呢？

目前，中国社区卫生服务中心性质为政府全额拨款的事业单位，因此社区卫生服务中心对患者行使的是政府职能，然而“家庭医生”协议实际上是家庭医生团队与患者之间签署的民事合同。这一暧昧的定位，让家庭医生的费用发放、权责划分都陷入一个尴尬境地。

与中国由政府主导、自上而下推进的家庭医生制度不同，国际上的家庭医生制往往是大量私人诊所市场所自发形成的初级诊疗制度。在英国、美国、日本等地，家庭医生是较为成熟的基层就诊制度，对于家庭医生的考核是由患者来决定，能否取得患者的信任将直接影响诊所能否在競争中存活。

以英国为例，其基层医疗诊所就是由全科医生组成的服务团队。与诊所签约的患者除了急诊，须先到全科医生处就诊，只有在全科医生认为病情严重、确有必要转诊的情况下，患者才可以到医院就诊。全科医生每接受1名注册民众，国家按照84镑/人（年）标准付费，该项收入约占全科医生收入的三分之二；另按照管理的慢性病患者人数和管理质量得分获取其余收入。

“我们传统的中医就诊模式，以及早期的‘赤脚村医发展其实与国际上的家庭医生模式类似。但是基层医生纳入统一管理之后，旱涝保收的工资是不会让医生真正有动力去促进签约，提升服务的。”中国社会科学院经济研究副所长朱恒鹏说。

引入激励机制与市场化竞争，或许能够成为打破僵局的利剑，但市场化的放开程度，也成为业内人士探讨的焦点。

政府从社区卫生中心购买服务的外包模式，更加侧重激励机制。政府作为购买方，依据居民和第三方对社区卫生中心的服务质量定期进行评估，支付费用。社区卫生中心作为服务的提供方再与接受服务的居民签订契约，多劳多得。

同时，也有专家建议将家庭医生市场完全放开。朱恒鹏认为，允许有资质的医生开诊所，引入市场竞争，才能最有效地迫使公立医疗机构提升服务，“通过医保引导患者到社区首诊，不能改变‘社区就是没有好医生的事实。认为只要把患者留在基层，基层医生看的病人多，经验丰富了，就能够成为好大夫的想法是不切实际的。好大夫是通过竞争带来的自我提升压力和优胜劣汰逐渐训练形成的。”

目前，医生自己开诊所的阻力仍然存在。医生诊所牌照限制了起步阶段，医保支付限制了医生诊所的持续性发展。沃医妇产名医集团联合创始人龚晓明坦言，在2015年离开公立医院，开始自由执业时，“我就希望能够形成以医生为核心的诊所，但不得不说距离这一目标还有不小的距离”。

“即使医生诊所全面开放，监管层面能否把控住私人诊所的就医安全也是令人担忧的。”徐毓才说。endprint