杜昆钰

【摘要】 Kartagener综合征是具有支气管扩张、鼻窦炎和内脏转位三联征的综合征，临床少见。早期诊断及积极治疗本病可影响KS患者的预后。本文报道1例KS患者的临床资料，回顾相关文献并总结，以期提高临床医生对KS的认识。

【关键词】 Kartagener综合征； 原发性纤毛不动运动障碍； 支气管扩张； 鼻窦炎

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.080 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）34-0162-03

Kartagener综合征（KS），又称支气管扩张-鼻窦炎-内脏转位综合征，是一种少见的先天性常染色体隐性遗传疾病。该病发病率低，存在大量漏诊、误诊情况。为提高对该病的认识及早期诊断，现就笔者所在医院收治的1例患者临床资料，报道如下。

1 病例介绍

患者，男，37岁，因反复咳嗽，咳痰20年，气促7年，再发伴发热4 d至笔者所在医院住院治疗。患者7年来反复咳嗽，咳黄脓痰，伴活动后胸闷，气促，曾多次于外院住院治疗，诊断为支气管扩张，经抗感染等治疗后症状可改善。4 d前患者无明显诱因上述症状再发加重，阵咳，咳大量黄色脓痰，伴间断发热，体温最高时达39.7 ℃，静息下即感胸闷气促明显，无胸疼、咯血，无长期午后低热、盗汗等症状，于外院输头孢他啶针治疗，症状无明显好转，遂入笔者所在医院。既往史：无“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。无烟酒等不良嗜好。患者父母体健，非近亲结婚，否认家族遗传病史，24岁结婚，育有一子，体健。入院时查体：神清，消瘦，体温37.3 ℃，脉搏84次/min，呼吸22次/min，血压105/64 mm Hg，未吸氧下血氧饱和度68%，口唇及指端明显发绀，鼻腔未见脓性分泌物，气管居中，胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤减弱，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音及干啰音，剑突下可见心脏搏动，心尖搏动位于第五肋间右锁骨中线外1 cm，叩诊心脏位于胸腔右侧，心界向右侧扩大，P2亢进，三尖瓣区闻及3/6级收缩期杂音，腹平软，叩诊肝脏位于左上腹，脾脏未触及，双下肢不肿，其余查体未见异常。入院后完善相关检查，胸部+鼻窦CT平扫提示：（1）双肺纹理增多、模糊，多发点结影，双肺支气管多发扩张并多发渗出，肺门影增大，见图1；（2）镜面右位心，脏器全转位，心包少量积液，见图2；（3）双侧筛窦、上颌窦炎征象，见图3。心脏彩超提示：（1）镜面右位心；（2）右房右室内径增大，右室前壁增厚，主动脉内径增宽，肺动脉压增高。血常规：白细胞14.47×109/L，中性粒细胞百分数85.4%。动脉血气分析：pH7.395，PaO2 58.1 mm Hg，

PaCO2 66 mm Hg，BE 7.72 mmol/L。入院后经相关检查确诊为：（1）内脏逆位-鼻窦炎-支气管扩张综合征；（2）慢性肺源性心脏病，右心扩大，窦性心律，心功能Ⅰ级；（3）Ⅱ型呼吸衰竭。给予积极抗感染、化痰、平喘及氧疗等对症支持治疗2周后，患者症状缓解，好转出院，嘱患者随访。

2 讨论

1933年，Kartagener报道了以支气管扩张，鼻窦炎和内脏转位三联征为特征的病例，随后该病被正式命名为Kartagener symdrome。1976年，Afzelius[1]研究PCD合并不育症患者呼吸道黏膜纤毛运动时，在电镜下发现相关细胞的纤毛动力蛋白臂缺失。

目前，KS被认为是原发性纤毛运动障碍（primary ciliary dyskinesia，PCD）的一个亚型，约50%PCD患者可合并内脏转位[2]，其发病原因尚不明确，一般发病年龄为10～20岁，发病率无明显差异，有家族遗传倾向。我国尚缺乏流行病学统计数据，国外报道人群发病率为1/30 000～1/60 000，但这个数字低于实际发病率，因为本病的误诊及漏诊率较高。近亲结婚的发病率高达20%～30%[3]。

KS的病变基础为包括气道、鼻、耳、输卵管、输精管、精子鞭毛、脑和脊髓在内的全身各组织器官，其黏膜纤毛超微结构缺陷导致的纤毛运动障碍，或纤毛先天性减少。人体内的纤毛根据是否具有运动性，以及是否具有中心的微管，可将其分为以下4种类型：9+2运动型，9+2不动型，9+0运动型，9+0不动型，其中以9+2运动型最多，分布于呼吸道表面、室管膜、输卵管和精子鞭毛等，其他类型纤毛则存在于胚胎时期、内耳、肾、胆道胰腺、骨、软骨和眼[4]。9+2运动型纤毛最中心是一对中心微管，中心微管通过辐条结构和外围微管相连接，相邻的双联体微管束之间依靠连接丝连接，内外动力臂分别分布在双联体微管束的内外两侧[5]。由于纤毛运动障碍影响胚胎发育，导致胎儿体内脏器分布紊乱，使内脏的定向旋轉变为随机旋转，随机的发生镜面转位，特别是10～15d时，内脏发生左旋转代替正常的右旋转[6]，引起本例患者的内脏完全性镜面转位。此外，由于纤毛功能障碍引起的黏液清除功能异常，纤毛无清除功能，分泌物和细菌不能及时排出，导致感染持续或反复出现，形成慢性炎症，除表现为典型的支气管扩张、鼻窦炎之外，常合并有慢性中耳炎、传导性耳聋、严重的慢性头痛等症状[7]。由于纤毛运动不良，可使精子运动不良而出现男性不育症等，女性不孕症相对较为少见[8]。

典型的KS诊断并不困难，临床特征可作为诊断PCD的第一级证据[9]。患有慢性咳嗽、咳痰，伴或不伴咯血病史的患者，应完善高分辨胸部CT。若有双肺弥漫性的支气管扩张并右位心，就应考虑KS可能，应详细询问患者有无鼻塞、流脓涕及嗅觉减退等症状，同时行鼻窦副鼻窦CT，若患者同时具备支气管扩张，鼻窦炎及内脏转位，即可确诊为完全型KS，如只具备支气管扩张及内脏转位，可诊断为不完全型KS。

KS患者支气管扩张的影像学特征为扩张支气管近端管壁增厚，少见黏液聚集，远端囊状扩张伴黏液聚集，边界相对清晰，呈“棒状”、“水滴状”影，以双下肺基底段常见。其他伴随病变为弥漫性细支气管炎、肺气肿、肺大疱和肺间质性改变，持续性的肺不张和肺实变[10]，最常受累的是中叶和舌叶，其次为双肺下叶，上叶受累提示已处于疾病后期[11]。endprint

有一些筛查方法有助于本病的早期诊断。透射电镜或高速数字视频成像下对纤毛形态和功能观察一直被认为是诊断PCD的金标准[6]，检测对象为呼吸道纤毛上皮细胞，一般在下鼻甲、中鼻甲或上颌窦初通过鼻刷或鼻活检取材，也可经支气管镜在支气管内取材。透射电镜检测的是纤毛结构，可以观察纤毛上皮细胞的纤毛轴，包括外周微管、中央微管、内动力臂、外动力臂、辐射臂及连接蛋白等结构是否正常。高速数字视频成像检测的是纤毛功能，通过实时观察纤毛摆动幅度和纤毛摆动频率，呼吸道表面纤毛运动是否方向一致，摆动频率需在6～12 Hz时，才能有效清除附着于呼吸道表面细菌及黏液[4]。

本病是常染色体隐性遗传疾病，基因检测能帮助早期诊断PCD，特别是不伴有内脏转位的患者。2013年Knowies等[12]发表的回顾性文献中，有21个基因已经被证实可以导致PCD。之后又陆续有11个突变基因被发现与PCD的发病有关。在这32个已知基因中，DNAH5和DNAI1是最常见的突变基因，它们编码外动力臂的结构蛋白，突变可导致外动力臂缺失。基因DNAAF1突变可导致内外动力臂均缺失。基因RSPH1、RSPH4A和RSPH9突变可致纤毛中央微管缺失[13]。

许多研究已证实PCD患者鼻腔呼出气NO较正常人群明显降低，且该检查有非侵入性、简单、易操作、费用相对低廉等优点，故该检查已广泛应用于筛查PCD患者。但值得注意的是，据最新报道显示，约有10%的确诊PCD患者鼻腔呼出气NO在正常范围内[14]，如单凭鼻腔呼出气NO正常就排除PCD，可能导致患者漏诊。

目前还没有能恢复纤毛功能，达到根治KS的治疗方法，现阶段仍以对症治疗为主。早期确诊本病，能放缓疾病的发展。由于纤毛运动异常可导致气道防御功能下降和反复的感染，故KS患者呼吸系统的表现尤为突出，反复的急性发作会使得支气管扩张进展，加速肺功能的下降，引起肺动脉高压，最终形成慢性肺源性心脏病。当患者存在呼吸道急性感染时，应当及时经验性使用抗生素，并及时根据药敏试验结果调整抗生素方案控制感染，并辅以稀释痰液、扩张气道、促进黏液排出，合并缺氧者给予氧疗，有肺动脉高压的患者，酌情给予降肺动脉压治疗。当合并支气管扩张合并咯血时，应积极给予药物止血，如出血量大者，应首选垂体后叶素止血治疗，当药物止血效果不佳时，可考虑支气管动脉造影栓塞止血。非急性感染期的患者，一般不主张预防性的使用抗生素。大环内酯类药物可以直接作用于重要的炎性细胞因子和炎性介质，减轻炎症反应，并能破坏和抑制细胞生物膜的形成，利于其他抗菌药物杀灭致病菌，抑制铜绿假单胞菌等致病菌的耐药。Yoshioka等[15]报道表明长期使用克林霉素对PCD患者的呼吸系统病变有明显的改善。吸入糖皮质激素可以减轻气道炎症反应，降低痰液中的炎症细胞及炎性介质水平，减轻咳嗽、咳痰症状，有部分病例报道显示长期吸入糖皮质激素可使KS患者获益。由于KS患者支气管扩张病变多为双肺弥漫性分布，一般不主张手术治疗。在KS非急性感染期，可对患者日常生活进行指导，如免疫接种以及戒烟等措施，可以预防支气管扩张的进展及肺功能的恶化。

KS鼻窦病变黏膜存在纤毛运动障碍，既往的观点是手术后易复发，一般不主张手术治疗。随着鼻内镜手术技术的发展，开始有人主张可在内镜下切除不可逆的黏膜病变，术前及术后糖皮质激素喷鼻，达到改善鼻腔通气和鼻黏膜形态功能的目的。对于KS患者因精子活动性差及输卵管无法运送卵子而导致的不孕不育，试管婴儿是有效的治疗手段。

KS的病因和发病机制尚不十分明确，临床少见，多数患者被误诊为肺结核、支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性鼻窦炎等疾病。大量的误诊和漏诊源于部分临床医生对本病的认识不足。其实，只要患者存在特征性的三联征（内脏转位、支气管扩张和鼻窦炎），本病诊断十分明确。总之，經过积极治疗，本病的预后并不差。临床医生应加强对本病的正确认识，降低误诊和漏诊，做到早发现、早治疗，改善KS患者的生活质量和终止疾病的进展。

参考文献

[1] Afzelius B A.A human syndrome caused by immotile calia[J].Science，1976，193（4250）：317-319.

[2] Hosie P H，Fitzgerald D A，Jaffe A，et al.Presentation of primary ciliary dyskinesia in the children：30 yearsexperience[J].Paediatr Child Health，2015，51（7）：722-726.

[3] Meeks M，Bush A.Primary ciliary dyskinsia（PCD）[J].Ped Pulmonol，2000，29（4）：307-316.

[4]刘娇，刘恩梅，邓昱.原发性纤毛不动综合征诊断方法研究进展[J].临床儿科杂志，2016，34（5）：388-392.

[5]曹木青，潘俊敏.纤毛及纤毛相关疾病研究进展[J].中国细胞生物学学报，2012，34（9）：849-856.

[6]高珊，赵瑞力，徐勤.Kartagener综合征诊疗及漏诊讨论[J].临床耳鼻喉头颈外科杂志，2013，27（2）：61-64.

[7] Woodbury K，Ferguson B J.Recalcitrant chronic rhinosinusitis investigation and management[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2011，19（1）：1-5.

[8] Chin G Y，Karas D E，Kashgarian M.Correlation of presentation and pathologic condition in primary ciliary dyskinesia[J].Archives of Otolaryngology-head & Neck Surgery，2002，128（11）：1292-1294.endprint

[9] Leigh M W，O'Callaghan C，Knowles M R.The challenges of diagnosing primary ciliary dyskinesia[J].Proc American Thorac Soc，2011，8（5）：434-437.

[10]徐軍，李强，顾钱峰，等.Kartagener综合征的临床和CT表现（附7例报告）[J].临床放射学杂志，2015，34（6）：1010-1012.

[11] Kennedy M P，Noone P G，Leigh M W，et al.High resolution CT of patients with primary ciliary dyskinesia[J].AJR Am J Roentgenol，2007，188（5）：1232-1238.

[12] Knowles M R，Daniels L A，Davis S D，et al.Primary ciliary dyskinesia recent advances in diagnostics genetics and characterization of clinical disease[J].Am J Respir Crit Care Med，2013，188（2）：913-922.

[13] Kurkowiak M，Zietkiewicz E，Wit M.Recent advances in primary ciliary dyskinesia genetics[J].J Med Genet，2015，52（1）：1-9.

[14] Jackson C L，Behan L，Collins S A，et al.Accuracy of diagnostic testing in primary ciliary dyskinesia[J].Eur Rersp J，2016，47（3）：837-848.

[15] Yoshioka D，Sakamoto N，Ishimatsu Y，et al.Primary ciliary dyskinesia that responded to long-term，low-dose clarithromycin[J].Intern Med，2010，49（14）：1437-1440.endprint