杨广钢，苏博源，潘永雄，王广伟，李中万，杨 仲

(广东省广州市正骨医院足踝专科 510045)

跟骨骨折在临床上较为常见，近年来SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折多主张切开复位内固定治疗，但术后皮瓣坏死、切口感染是跟骨骨折术后最常见且较棘手的并发症[1-2]。目前临床上多采用腓肠神经营养血管皮瓣修复跟骨创面，由于与跟骨创面临近、操作简便、血供可靠，是修复跟部软组织缺损的理想皮瓣[3-4]。近年来负压封闭引流技术(VSD)大量应用于伤口感染、软组织缺损等，也有少量关于VSD联合游离植皮修复跟骨创面的报道[5]。为更有效合理地治疗跟骨骨折术后伤口感染，回顾性分析2010年5月至2015年5月收治的34例跟骨骨折术后切口感染患者的不同治疗方法及疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1一般资料 选取本院足踝专科2010年5月至2015年5月收治的跟骨骨折切开复位手术患者847例，其中34例术后出现伤口感染，其中男31例，女3例，年龄19～65岁。所有患者开始均采用外侧“L”型切口行跟骨内固定术，术后发生切口感染，具体表现为创面渗液、切口开裂、皮缘坏死、钢板螺钉外露，软组织缺损面积6 cm×4 cm～12 cm×8 cm。34例患者伤口分泌物细菌培养均为阳性。其中治疗组18例采取清创后VSD吸引联合游离植皮治疗，对照组16例采取清创后腓肠神经营养血管皮瓣修复治疗，两组患者性别、年龄、术后使用抗生素的种类等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法

1.2.1治疗方式 所有患者跟骨骨折术后发现伤口感染、皮肤坏死情况后6～8周后均行清创术，术中彻底去除坏死组织，拆除内固定，大量生理盐水、聚维酮碘、过氧化氢冲洗创面。其中伤口感染创面在跟骨外侧面、不涉及足底负重区及后跟部则纳入治疗组，若创面涉及足底负重区及后跟部则纳入对照组。其中治疗组予克氏针在跟骨外露面钻几个小孔，见新鲜出血。然后修剪VSD敷料，置入创面内完全覆盖，生物膜覆盖VSD敷料，接负压引流机持续吸引。术后5～7 d拆除VSD敷料，观察伤口情况，若创口仍见坏死组织或创面内跟骨暴露面上肉芽过少者可再次应用VSD技术治疗，直至创面感染控制，细菌培养阴性，肉芽新鲜及生长良好。然后取同侧大腿内侧中厚皮片游离植入创面，VSD材料覆盖游离皮片上，术后持续负压吸引，保证皮片良好贴覆于创面内，术后7～10 d可拆除VSD。治疗组18例患者中10例行1次清创VSD封闭引流术后即行VSD联合植皮治疗，8例行2次清创VSD封闭引流术后才行VSD联合植皮治疗，见图1、2。

对照组患者清创后根据受区创面的具体部位、大小和缺损情况，按“点、线、面、弧”的原则设计腓肠神经营养血管皮瓣。按设计先做蒂部皮肤切口，皮瓣筋膜蒂宽度不小于3 cm，切断腓肠神经。将腓肠神经及小隐静脉包含在皮瓣内，在深筋膜下间隙由近及远向蒂部游离，随时将深筋膜与皮肤缝合固定，防止二者脱离，旋转轴点处纵行切开皮肤至创面近端，转移皮瓣至受区，无张力缝合，见图3、4。

图2 术后3个月外观，可见皮片挛缩明显，患足外观改善

图3 跟骨感染创面

图4 腓肠神经营养血管皮瓣修复后

1.2.2观察指标 (1)术后伤口感染未能控制率：则植皮或皮瓣修复后伤口仍有窦道形成，分泌物细菌培养阳性者为伤口感染仍未能控制；(2)皮片或皮瓣坏死需再次手术率；(3)术后3个月及6个月的患足功能评分，按照美国足踝外科协会评分系统(AOFAS)踝-后足评分系统(总分100分)进行评分。

2 结 果

2.1术后伤口再感染及坏死需再次手术情况 术后两组伤口再感染及坏死需再次手术情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 术后伤口再感染及坏死需再次手术情况(n)

2.2术后患足功能评分 术后3个月、6个月观察组与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 术后患足功能评分分)

3 讨 论

跟骨骨折手术治疗已得到广泛认可，并取得满意的疗效，而切口坏死感染是跟骨骨折手术最常见的并发症[6]。主要原因是跟骨骨折多为高能量损伤，常合并有周围软组织损伤。跟骨软组织较少、血供较差，加上跟骨移位，外侧壁膨隆等挤压皮瓣，致足后跟及跟骨外侧皮瓣进一步缺血受损；手术时需剥离骨折端周围软组织，会再次损伤局部软组织的血供，最终导致皮肤坏死。处理此并发症的手段也有不少，如技术要求比较高的游离皮瓣移植修复，常用的局部带蒂皮瓣转移修复，且修复皮瓣类型多样[7-8]。近年也有应用VSD联合游离植皮或皮瓣修复的临床报道[5，9]，但哪种方法疗效更好、并发症更少则缺乏相关性研究。

采用VSD技术联合游离植皮治疗跟骨骨折术后伤口感染，具有方法简单、并发症少、恢复时间较短等优点。术中清创后使用VSD能显著促进血管内皮细胞及成纤维细胞增殖，负压能够降低毛细血管后负荷，增加局部血流量，加速肉芽组织的生长并增加局部组织的抗感染能力[10]。封闭创面使创面与外界隔离，避免了常规换药和引流导致的污染，局部形成低氧或相对缺氧的微酸环境，可抑制创面内细菌繁殖，待创面内特别是裸露跟骨外侧壁骨面上肉芽组织形成后即可植皮治疗。与传统植皮纱块加压包扎方法对比，游离植皮联合持续VSD技术治疗具有明显优势。游离植皮最常见失败因素为皮片下血肿积液形成导致皮片坏死，VSD负压覆盖游离皮片难以移动、皮片紧密贴合，均匀受压，并有效吸出创面内积液。负压能明显增加创缘组织血管内皮细胞、成纤维细胞的增殖和微血管密度，促进新的毛细血管生成及肉芽组织生长，微循环得到改善提高了创面的血流量，从而提高游离皮片的成活率[11]。由于VSD覆压皮片严紧，所以术后患者即可进行早期功能锻炼，而不用担心皮片滑移影响愈合。中厚皮片成活后会逐渐收缩，周缘正常皮肤延皮片收缩方向生长逐渐覆盖创面，故后期极少发现皮片移植后患者足部磨破皮肤需再次手术修复的情况。跟骨骨折术后感染创面在足部外侧非负重区均可使用此方法治疗，只要清创消除感染，VSD吸引出新鲜肉芽组织后即可植皮修复。但若足跟部创面较大，特别是软组织缺损区包含足底负重区及后跟部则不宜植皮治疗，否则在行走、穿鞋时皮片会反复磨损破溃，然而，这种情况在以外侧入路治疗跟骨骨折导致的跟骨术后感染中并不常见，跟骨骨折术后感染的软组织缺损大部分发生在跟骨外侧非负重区，则原内固定手术的“L”切口周围区域，足底皮肤有筋膜与跟骨感染区隔离，自身也有良好的血运，多不被破坏。

腓肠神经营养血管皮瓣是修复复杂足跟软组织缺损的理想皮瓣[12-13]。1992年MASGUELET等[14]对小腿皮神经进行解剖研究，并报道皮神经营养血管皮瓣的临床应用，认为该皮瓣的血供来源恒定且为多源性，具有血供充分、不损伤主干血管、操作简单、皮瓣成活率高的优点。其与跟骨创面毗邻，切取后转移方便迅速。2002年PEASAD通过解剖学研究，进一步在肌筋膜皮瓣的远端携带一肌瓣，获得成功。此后，小腿皮神经营养血管皮瓣在临床上获得广泛应用[15]。跟骨骨折术后感染创面均可用腓肠神经营养血管皮瓣修复，清创彻底，术中仔细保护穿支血管，术后多能获得满意结果。但由于筋膜皮瓣抗感染能力较肌瓣差，既往的清创后即行皮瓣修复方法有术后感染残留、甚至皮瓣坏死的风险，本研究中有2例术后窦道形成，分泌物细菌培养仍阳性，因此，目前临床上也逐渐有先行清创VSD负压吸引，二期再行皮瓣修复的倾向[9，16]。也有学者以腓肠神经营养血管岛状肌皮瓣成功治愈足踝部感染缺损创面[17-18]，皮瓣上附带部分腓肠肌肌肉，以增强皮瓣的抗感染能力。虽然局部皮瓣较游离皮瓣成活率高，但由于皮瓣远端血运不可靠，腓肠神经营养血管皮瓣出现部分坏死的情况也不罕见，本研究中16例患者有3例出现皮瓣远端少许坏死的情况。皮瓣移植后愈合速度较植皮慢，并且移植初期为防止移动牵拉蒂部影响皮瓣血运和牵拉伤口影响愈合，患足均缺乏运动锻炼，即使皮瓣移植愈合初期局部皮瓣也多臃肿，下地穿鞋行走不便，故较术后即可进行患足功能锻炼，皮片愈合后即可早期下地的植皮组患者比较，皮瓣移植组患者患足功能评分较差。

跟骨骨折术后感染临床上多见，目前多采用清创后皮瓣修复或植皮等治疗，如局部软组织缺损不多，不累计足底负重区等，可优先选择清创后VSD负压吸引，待肉芽出现后再行植皮的方法治疗。由于清创后通过VSD负压吸引感染控制更加理想，并且植皮手术操作简单，不需要显微外科技术，损伤少，皮片移植后生长迅速，患者皮片移植VSD引流期间即可进行功能锻炼，皮片愈合后即可下地活动，恢复较快。腓肠神经营养血管皮瓣与足跟部毗邻，其操作简便，血供可靠，切取面积大的特点非其他皮瓣可媲美，其仍为修复跟骨骨折术后伤口感染的首选皮瓣，在足跟软组织大面积缺损，特别是累计足底负重区、后跟部不宜植皮的情况下，腓肠神经营养血管皮瓣起了重要作用。

本研究的局限性为样本量较少，患者跟骨骨折术后感染在修复方式的选择难以细节划分，并且作为一项回顾性研究，影响两组治疗效果的混杂因素颇多。以后希望通过多中心、大样本量的前瞻性随机对照试验提高研究的准确性。

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