祝 茹 综述 段 华 审校

(首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心，北京 100006)

宫腔粘连(intrauterine adhesion，IUA)是指由于各种原因导致子宫内膜基底层受损而引起的内膜纤维化，子宫壁和(或)宫颈管相互粘连。宫腔粘连患者有生育要求和(或)临床症状时需要行宫腔镜宫腔粘连分离术(transcervical resection of adhesion，TCRA)[1]。中重度宫腔粘连患者在TCRA术后再粘连率高达20%～62.5%[2,3]，而且宫腔再粘连者的妊娠结局明显差于没有再粘连者[4]，因此，预防TCRA术后宫腔再粘连对改善妊娠结局非常重要。目前，应用于术后防粘连的物理屏障主要有宫腔球囊和宫腔支架，但疗效不甚理想，术后宫腔再粘连率为14%～48%[5]。本文对目前宫腔防粘连物理屏障的临床应用做一综述，为研发设计更优化的防粘连屏障提供思路。

1 宫腔物理屏障的临床应用及相关问题

TCRA术后，创伤所致炎性因子和纤维化因子大量分泌且相互作用不利于残留子宫内膜爬行修复创面，容易早期形成粘连。TCRA术后使用物理屏障主要是为了隔离创面，防止再粘连形成，为内膜修复赢得时间，同时还可以通过引流和宫腔内注射药物的方法促进内膜再生修复。临床上用于防粘连的物理屏障主要有宫腔球囊和宫腔支架，相关的临床应用研究证实类似的物理屏障都有一定的预防作用，但仍不能完全阻止粘连的发生，使用过程中也存在一些问题。

1.1 宫腔球囊

多种宫腔球囊应用于TCRA术后再粘连的预防，如Foley球囊导管、Cook球囊，主要是利用球囊对宫腔创面的压迫和较大面积的隔离作用。

1.1.1 Foley球囊导管 Foley球囊导管是一种带有双腔导管的可以固定的球囊，有引流作用，在妇产科主要用于引产和宫腔压迫止血。目前缺乏Foley球囊防再粘连的前瞻性随机对照研究。Amer等[6]报道使用Foley球囊能显著减少粘连的发生和降低宫腔再粘连评分。Orhue等[7]的回顾性对照研究中，宫腔粘连松解术后使用Foley球囊者月经恢复率(81.4%，48/59)明显高于使用宫内节育器(intrauterine device，IUD)(62.7%，32/51)，作者认为Foley球囊的效果优于IUD，但这项研究主要观察指标是月经改善情况，缺乏宫腔镜的直视评估和评分。Yang等[5]在17例TCRA术后放置Foley球囊，术后10～14天门诊宫腔镜检查显示球囊不能完全预防粘连的发生。2010年美国妇科腔镜协会实践指南[8]不推荐单独使用Foley球囊预防宫腔再粘连。

同时，一些文献报道Foley球囊在使用过程中的问题：①球囊内注水的量没有统一标准。过大的球囊极有可能压迫子宫内膜及内膜下血管，影响早期血管再生重塑和内膜细胞增殖[7，9]，球囊过小则容易滑脱[10]。临床上应结合子宫的大小，宫腔的有效容积，术中宫腔分离的状况及患者耐受疼痛的程度来决定球囊注水的量。宫腔粘连临床诊疗中国专家共识[1]推荐球囊内注液或注气量≤5 ml。②球囊保留在宫腔内的时间没有统一标准。既要实现最佳的防粘连效果，又要最大程度降低医源性感染机率。Sanad等[11]报道61例Foley球囊放置10天，无一例发生感染。有学者采用缩短球囊放置时间来减少感染机会，球囊放置时间7天[9]或3～4天[10，12]，Xiao等[10]建议球囊放置时间应该控制在3～5天。③Foley球囊扩张后的球形结构与宫腔不能完全吻合，对宫角部的防粘连效果不佳，而且球囊在宫腔内受压变形后对不同部位产生的压力不均，防粘连效果也有差别。

一些研究者对Foley球囊的用途及使用方法进行改良。Saravelos等[13]利用球囊的扩张压力来分离宫腔粘连，在超声监护下可以将粘连从最薄弱的地方逐步钝性分离，对于轻中度粘连在门诊就可以完成手术，操作简单，效果可靠，费用低，但该研究仅2例，而且球囊对于中重度粘连的分离作用有限。该方法是否可以用于中重度粘连的TCRA术后管理，术后早期分离新复发的、疏松的粘连，达到降低最终粘连再发生率的效果，值得进一步研究。Foley球囊有一根导管保留在阴道内，增加患者不适和医源性感染的机会[14]。Amer等[6]通过剪除Foley球囊暴露在宫颈口外的部分来降低术后感染风险，32例术后宫腔内保留1周，通过宫腔镜确认球囊位置后用外科钳刺破球囊后取出，无感染发生。这在理论上可以降低医源性、上行性感染的风险，但这个研究的病例数少，宫腔保留时间短，需要大样本的随机对照研究证实。

1.1.2 Cook三角形宫腔球囊 Cook球囊原本设计用于宫腔压迫止血，因其能有效隔离宫腔前后内膜，故将其用于预防TCRA术后再粘连。Lin等[15]的研究表明，使用Cook球囊后宫腔粘连改善率达95%(19/20)。Lin等[16]的另一项前瞻性随机对照研究也显示Cook球囊在预防中重度宫腔粘连术后宫腔再粘连的价值，术后再粘连仅30.5%(25/82)，认为使用Cook球囊是一个不错的选择。Myers等[9]也认为Cook球囊能减轻对子宫壁的压迫，避免组织因过度压迫而出现缺血坏死。Cook球囊在宫腔隔离上较Foley球囊有明显的优势，其外形更适合用于宫腔隔离[17]。但是临床缺乏大样本的研究证实Cook球囊在预防再粘连上的作用，粘连分型不同，联合使用多种预防措施，都会影响临床结局，不利于对单个物理屏障作用的正确评估[18]。

Cook球囊作为隔离屏障也存在一些问题：①单腔管不能有效引流宫腔内出血及早期的炎性渗出，保留在阴道内的单腔管也会引起患者不适。②Cook球囊的使用说明是宫腔内保留24小时，但作为防宫腔再粘连屏障使用会延长保留时间，增加感染机会，相关临床报道也存在争议，尉敏龄等[19]认为Cook球囊留置1周以上即可能显著地增加宫腔继发感染风险，Lin等[20]认为放置Cook球囊30天并不会增加细菌定植。③Cook球囊的放置和取出都不方便，放置时需要卷曲球囊，取出时无法卷曲，阻力相对较大，非麻醉状态下取出时患者不适症状明显，而且材料费用高[16]。

1.2 宫腔支架

宫腔粘连患者宫腔失去原有类似三角形结构，临床上用类似宫腔形状的支架来支撑维持宫腔形态，降低宫腔粘连的形成。早期使IUD作为宫腔支架隔离宫腔粘连分离后的创面，但有效性一直没有得到随机对照研究的证实。宫腔支架可以分隔部分宫腔创面，避免创面接触过早而发生粘连，随后支架的取出过程也可能有利于清除复发的粘连[16]。IUD形状各异，O形IUD不能有效隔离中间部位的粘连，较少单独用于预防宫腔再粘连；T形IUD的隔离面积不够，不适合用于预防宫腔再粘连[21]。下面重点介绍临床上常用的“三角形”支架和Lippes Loop。

1.2.1 三角形支架 三角形支架也称宫型IUD，其外在轮廓与正常宫腔形态相吻合，是由不锈钢的线圈加入铜制成，内含吲哚美辛。近年来研究者多倾向选择这种符合宫腔形态的支架用于预防宫腔粘连术后再粘连。Lin等[16]的一项前瞻性随机对照研究中，在中重度宫腔粘连术后放置三角形支架，术后再粘连评分和粘连再形成与使用Cook球囊无统计学差异(P>0.05)。Lin等[15]的另一项研究认为三角形支架对侧壁的支撑作用有利于预防周边型宫腔粘连的发生。

三角形支架在临床使用上也有一些缺陷：①支架没有引流装置，粘连分离后产生的一系列炎性因子不能得到及时引流，这些粘连相关因子有可能加速粘连形成[22，23]。②宫腔支架在宫腔的保留时间也存在争议。过早取出内膜没有恢复正常，容易再粘连；保留时间过长会增加粘连感染机会，也增加临床妊娠的等待时间[9，21]。对于宫腔支架的取出方式，Robinson等[24]建议在宫腔镜下用专门的器械，减少损伤，有利于进一步观察评价，必要时再次分离粘连。

一些研究者在三角形支架中间隔离缺失的问题上进行改进，增加可吸收隔膜或不可吸收隔膜。Salma等[3]在三角形支架的基础上设计改良了防粘连装置，在支架的中间设有防粘连不吸收膜，增加隔离面积，TCRA术后放入宫腔内，1个月后宫腔镜二探时取出。理论上这种装置可以防止TCRA术后1个月内的宫腔粘连再形成，但文献中没有提及这种装置的优势，也没有后续的临床应用。

1.2.2 Lippes Loop(双S形宫内节育器) Lippes Loop有较大的表面积，可以长时间紧密贴合子宫腔，理论上是不错的隔离屏障。研究者[7，25，26]将Lippes Loop用于预防宫腔再粘连，在一定程度上能改善宫腔形态和恢复正常月经，提高临床妊娠率。Lippes Loop有较大的面积，一方面可以增大宫腔容积，促进内膜生长，另一方面有利于简化再次粘连松解过程，对周边的隔离效果也较好[26]。但Lippes Loop设计的目的不是为了防粘连，总的有效隔离面积还是不够。Orhue等[7]前后4年的对比研究表明Lippes Loop恢复术后正常月经的效果不及Foley球囊(P<0.05)。Lippes Loop作为避孕工具已经被新型IUD所取代，已经没有厂家生产此装置。

总的来说，宫腔支架在预防宫腔再粘连的形成上有一定的作用，尤其是有较大隔离面积或与宫腔形状相符的支架。单独使用宫腔支架的效果不及Cook球囊和Foley球囊[7，15]，可以考虑球囊和支架联合使用[9，10]，联合早期宫腔镜二探或激素治疗等其他防粘连措施能获得较好的结局[25，26]。

2 物理屏障与防粘连物质的联合应用

物理屏障单独使用不能获得满意的临床效果[8，21]，可以将物理屏障和防粘连物质联合使用。目前临床上常见的防粘连物质包括透明质酸胶、生物胶、羊膜等。研究[4，5]表明，羊膜有利于内膜修复，能减少TCRA术后创面渗出的粘连因子，但如何将羊膜放入宫腔并较好贴附在宫腔创面是一个比较棘手的问题。有研究[27，28]将羊膜包裹于Foley球囊表面，通过球囊扩张将羊膜贴附在宫腔创面上，改善术后月经量和降低粘连复发。但Foley球囊本身不能完全贴附在宫腔表面，也就不能保证包裹在外面的羊膜能完全贴附在宫腔表面，临床效果有待进一步随机对照研究证实；将Foley球囊作为载体的方法也需要改良。Cai等[18]把氧化再生纤维素膜包裹O形IUD用于TCRA术后再粘连的预防，一方面氧化再生纤维素膜能增加隔离面积，减少IUD与内膜的直接接触，另一方面能发挥氧化再生纤维素膜的作用，结果显示联合使用能减少手术分离的次数(3次vs. 4次，P=0.001)，缩短妊娠的时间间隔(12个月vs. 51个月，P<0.001)，但术后再粘连仍高达78.0%(32/41)。

物理屏障放入宫腔后都需要取出，再次宫腔操作会增加患者的痛苦，也可能引起新的损伤和继发感染，因此可吸收屏障和一些防粘连物质的联合应用将是未来的一个研究热点。

3 展望

宫腔粘连术后再粘连对生育有严重的危害，极大影响育龄妇女的身心健康，但宫腔再粘连的预防仍然是一个医学难题。宫腔内放置物理屏障虽然在临床上取得一定的效果，但远远没有达到预期要求，因此临床上迫切需要专门用于预防宫腔再粘连的隔离屏障。未来隔离屏障的研发将主要集中在两个方面：其一，隔离屏障与宫腔有很好的相容性，既能充分隔离创面，不对内膜产生明显的压迫，又能较长时间保留在宫腔内，方便放置和取出；其二，利用可降解吸收和具有生物相容性的材料作为载体，联合促进内膜修复的干细胞、羊膜分子、生长因子、雌激素等持续发挥作用。

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