纪锴，刘慧，王蓓蓓，赵连礼，陈新焰*

抗利尿激素分泌失调综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH），是指某些病理情况下内源性抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）又称精氨酸加压素（arginine vasopressin，AVP）持续不恰当分泌或活性增强，增加了肾集合管对水的通透性，从而导致体内水分过多、尿钠排泄增多以及稀释性低钠血症等一系列临床表现的一组综合征［1］。SCHWARTZ等［2］在1957年首次报道了支气管肺癌患者合并SIADH的病例，因此又称为Schwartz-Batter综合征。SIADH起病较为隐匿，无特异症状，多继发于其他疾病。由于对该病的认识不足，常漏诊、误诊，对该病的报道也较少。本文分析了近期胜利油田中心医院收治的3例SIADH患者，并结合文献复习报道如下，以期为SIADH患者的确诊及治疗提供借鉴。

1 病例简介

患者1，男，79岁，因“反应迟钝、行动缓慢半月，足部破溃3 d”于2017-07-11入本院，患者半个月前出现反应迟钝、行动缓慢，3 d前因泡脚出现足部破溃，遂来本院就诊。既往“结肠癌”术后11年，“高血压”病史5年，入院前未服用降压药物。2014年因“结节性甲状腺肿”行“甲状腺切除术”，术后服用“优甲乐”（50 mg/次，1次/d）。患者1年前查血钠120 mmol/L，近1年血钠波动在120～130 mmol/L。入院查体：体温36.4 ℃，脉搏103次/min，呼吸18次/min，血压138/71 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），意识清楚，精神差，心率103次/min，律齐，双肺呼吸音粗，可闻及少量哮鸣音，腹软，无压痛，肝脾肾未触及，双下肢无水肿，右足第三、四趾及足背有5 cm×6 cm表浅皮肤破损，少量分泌物，皮温稍高。

入院后实验室检查示：生化常规：血钠122 mmol/L（参考范围：135～145 mmol/L），血钾3.2 mmol/L（参考范围：3.5～5.5 mmol/L），血氯86 mmol/L（参考范围：96～106 mmol/L）；葡萄糖4.9 mmol/L（参考范围：2.9～6.1 mmol/L）；血常规：白细胞计数5.4×109/L〔参考范围：（3.5～9.5）×109/L〕，中性粒细胞分数0.69（参考范围：0.40～0.75），血红蛋白112 g/L（参考范围：130～175 g/L）；肝功能：血清清蛋白39 g/L（参考范围：40～55 g/L），其余肝功能指标未见异常；肾功能：肌酐55 μmol/L（参考范围：53～123 μmol/L），尿酸 82 μmol/L（参考范围：149～416 μmol/L）；皮质醇（0：00）25.57 μg/gl（参考范围：0～6.72 μg/gl），皮质醇（8：00）22.21 μg/gl（参考范围：4.26～24.85 μg/gl），皮质醇（16：00）31.29 μg/gl（参考范围：2.90～17.30 μg/gl），促肾上腺皮质激素27.43 ng/L（参考范围7.20～63.40 ng/L）；甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸3.01 pmol/L（参考范围：3.28～6.47 pmol/L），游离甲状腺素7.74 pmol/L（参考范围：7.64～16.03 pmol/L），促甲状腺激素4.49 mU/L（参考范围：0.49～4.91 mU/L）；尿钠121 mmol/L，24 h尿钠13.0 g（参考范围：3.0～5.0 g）；心电图示：窦性心动过速，ST段改变；胸腹部CT示：慢性支气管炎，肺气肿，直肠癌术后，吻合口处右侧壁病变，较前范围增大，密度减低，小肠不全梗阻，肝右叶点状钙化，脾内点状钙化，前列腺钙化；垂体磁共振成像未见异常；颅脑磁共振成像示：脑软化灶，脑缺血脱髓鞘改变。诊断：（1）SIADH，（2）低钾血症，（3）下肢皮肤感染，（4）高血压，（5）缺血性脑血管病，（6）结肠肿瘤，（7）肠梗阻，（8）慢性支气管炎。

治疗经过：入院后给予3%氯化钠溶液600 ml补钠，限水（1 000 ml），第2天血钠升至125 mmol/L。2017-07-13出现高热，停止限水，停止3%氯化钠溶液补钠，改为0.9%氯化钠溶液补液，给予左氧氟沙星（0.5 g/次，1次/d，静脉滴注）、哌拉西林他唑巴坦（3.375 g/次，3次/d，静脉滴注）抗感染，控温毯降温。2017-07-17出现肠梗阻，给予禁食、灌肠、胃肠减压，静脉营养支持。患者发热期间血钠最高升至145 mmol/L。2017-07-29体温恢复正常，肠梗阻缓解，因不能耐受限水，每日补3%氯化钠溶液400 ml，血钠降至129 mmol/L。考虑患者为SIADH，给予托伐普坦（3.75 mg/次，1次/d，口服），血钠逐渐升至132 mmol/L，好转出院。院外患者应用托伐普坦（3.75 mg/次，1次/d，口服）治疗，随访2个月血钠维持在130～135 mmol/L。

患者2，男，75岁，因“反复乏力、食欲不振3年，加重伴发热10 d”于2017-08-22入本院，既往“阵发性心房颤动”5年。患者近2年来每年7、8月份均有乏力、食欲不振症状10余天，可自行缓解。2017-07-27在外院查血钠128 mmol/L。10 d前出现发热，体温最高39.5 ℃，伴有咳嗽、咳痰，咳白色黏液痰，自行服用“地塞米松、左氧氟沙星”治疗，效果欠佳。2017-08-21在外院查血钠112 mmol/L，颅脑磁共振成像示：左侧侧脑室旁脑缺血梗死灶。于当地医院给予静脉补钠，3～10 g/d，血钠波动在110～120 mmol/L，遂来本院就诊。入院时查体：体温38.8 ℃，脉搏78次/min，呼吸17次/min，血压126/73 mm Hg，一般状况差，精神萎靡，查体不合作，心肺、腹部查体未见明显异常，双下肢无水肿，Babinski征阴性。

入院后完善检查：生化常规：血钠116 mmol/L，血钾3.7 mmol/L，血氯84 mmol/L；葡萄糖5.1 mmol/L；血常规：白细胞计数5.9×109/L，中性粒细胞分数0.63，血红蛋白135 g/L；肝功能：血清清蛋白34 g/L，其余肝功能指标未见异常；肾功能：肌酐 38 μmol/L，尿酸 49 μmol/L；皮质醇（0：00）15.02 μg/gl，皮质醇（8：00）27.71 μg/gl，皮质醇（16：00）32.78 μg/gl，促肾上腺皮质激素13.29 ng/L；甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸3.07 pmol/L，游离甲状腺素15.91 pmol/L，促甲状腺激素0.72 mU/L；尿钠101 mmol/L，24 h尿钠9.0 g；胸腹部CT示：双侧胸腔少量积液，双肺下叶后基底段外压性不张，主动脉瓣钙化，升主动脉扩张，腹腔少量积液，膀胱结石，肝右后下段囊肿，前列腺点状钙化。脑部磁共振成像示：脑白质缺血性脱髓鞘改变。诊断：（1）SIADH，（2）低钠血症，（3）急性支气管炎，（4）缺血性脑血管病，（5）阵发性心房颤动，（6）帕金森综合征。

治疗经过：给予3%氯化钠溶液600 ml每日静脉滴注补钠，抗感染、退热、雾化排痰。患者血钠升至120 mmol/L左右。患者不能耐受限水，加用托伐普坦7.50 mg/d，血钠逐渐升至126 mmol/L，2017-08-25开始出现下颌、舌、双上肢不自主颤动，肌张力增高。其后多次发生剧烈震颤。经神经内科会诊后考虑帕金森综合征，加用多巴丝肼后症状缓解。出院时托伐普坦7.50 mg/d，盐胶囊3 g/d，血钠维持在130 mmol/L。

患者3，男，64岁，因“食欲不振、乏力2年，加重1周”入本院。患者2015年8月无明显诱因出现食欲不振、乏力，在本院保健科住院治疗，当时血钠117 mmol/L，经补钠治疗，血钠正常后出院。2016年8月患者再次出现食欲不振、乏力，于2016-08-05就诊于本科门诊，查电解质示：血钠120 mmol/L，血钾4.5 mmol/L，血氯88 mmol/L，葡萄糖5.9 mmol/L，门诊以“电解质紊乱”收入院。入院后查血常规示：白细胞计数12.9×109/L，中性粒细胞分数0.88，血红蛋白153 g/L。甲状腺功能、大便常规、内毒素、促肾上腺皮质激素、肿瘤标志物正常。患者入院后每天补充氯化钠12～18 g，多次复查血钠无明显上升（在120 mmol/L左右）。2016-08-09晨起复查血钠124 mmol/L，24 h尿钠7.3 g。自2016-08-07下午开始出现发热，体温波动在37～39 ℃。多次给予吲哚美辛栓、地塞米松，退热效果不佳。多次查C反应蛋白、降钙素原、结核杆菌为阴性。呼吸道支原体抗体IgM弱阳性，巨细胞病毒IgG增高。给予左氧氟沙星+头孢哌酮舒巴坦抗感染。2016-08-08查胸腹部CT示：右侧叶间胸膜局限性增厚，脾脏增大，左肾囊肿，前列腺钙化。查胸部增强CT示：主支气管右后壁高密度消失，考虑痰栓。双肺间质性改变，双侧胸腔积液，脾大。痰培养示：白假丝酵母菌，半定量2+。请呼吸科会诊后改为哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星静脉滴注，口服氟康唑，患者体温逐渐恢复正常。血钠逐渐升至130 mmol/L，食欲不振、乏力较前明显减轻。患者于2016-08-22出院。

患者出院后每个月复查血钠均在130～135 mmol/L。2017年6月连续两次查血钠在126～130 mmol/L。于2017年7月初再次出现乏力、食欲不振，2017-07-06在本院门诊查血钠126 mmol/L收入本院中医科。2017-07-06查24 h尿钠3.9 g。中医科给予间断性补钠，补钠当天可补充3%氯化钠溶液6 g，血钠维持在127～131 mmol/L。2017-07-12出现低热，体温达37.2 ℃。查血常规较入院时无明显变化。经本科会诊后于2017-07-13下午转入本科。转本科后查体：心脏听诊未见明显异常。双肺中下野可闻及啰音，双下肢无水肿。患者偶有咳嗽、咳痰，痰为白色稀痰。入科后给予美洛西林抗感染。患者体温波动在37.0～38.3 ℃。完善皮质醇节律示：皮质醇（0：00）22.34 μg/gl，皮质醇（8：00）24.44 μg/gl，皮质醇（16：00）20.12 μg/gl，促肾上腺皮质激素 5.06 ng/L。肾功能：肌酐48 μmol/L，尿酸109 μmol/L；甲状腺功能正常。

治疗经过：患者转入本科后体温波动在37.0～37.8 ℃，给予托伐普坦3.75 mg/d治疗，停止补钠后血钠维持在130 mmol/L，体温正常后出院。院外随访2个月，血钠均在130 mmol/L以上。

2 讨论

本组3例患者均为老年男性，主要症状为乏力、食欲不振、行动迟缓与意识改变。入院后急查血钠低于135 mmol/L可明确低钠血症的诊断。在临床中遇到低钠血症的患者，明确病因很重要。低钠血症主要包括低渗性低钠血症、等渗性低钠血症与高渗性低钠血症。血浆渗透压（mOsm/kg·H2O）=2〔钠离子（mmol/L）+钾离子（mmol/L）〕+血糖（mmol/L）［3］。经计算，3例患者血浆渗透压均＜270 mOsm/kg·H2O，考虑为低渗性低钠血症。低渗性低钠血症又包括低容量性低钠血症、高容量性低钠血症与等容量性低钠血症。患者的容量评估主要通过查体和询问病史进行。低容量性低钠血症通常出现皮肤干燥、无弹性、眼窝下陷、血压下降等。病史方面主要是体液丢失病史（呕吐、腹泻、烧伤、胰腺炎、创伤等）或应用利尿剂等药物以及肾脏病史。高容量性低钠血症主要表现为水肿，包括四肢、颜面水肿，胸腔积液，腹腔积液等。既往可能有肝硬化、心力衰竭等病史。3例患者经问诊均无体液丢失、利尿剂使用、肝硬化、心力衰竭等病史，查体无高容量或低容量表现，考虑为等容量性低钠血症。等容量性低钠血症主要由糖皮质激素缺乏、甲状腺功能减退、SIADH、精神性烦渴引起［4-6］。本组3例患者皮质醇激素、甲状腺激素均无低下情况，无精神性烦渴病史，最终诊断为：SIADH。同时患者尿钠＞30 mmol/L，血清尿酸低于参考范围也证实了诊断。

SIADH常为排除性诊断，故临床常出现漏诊、误诊，其发病率并不低，可由多种病因引起，SIADH常见病因包括恶性肿瘤、肺部疾病、中枢神经系统疾病、药物或其他，其中恶性肿瘤包括肺小细胞癌、支气管类癌、间皮瘤、口咽部肿瘤、胃肠道肿瘤、生殖泌尿系统肿瘤、肉瘤、淋巴瘤、白血病等；肺部疾病包括肺部感染、肺结核、肺囊性纤维化、急性呼吸衰竭、支气管哮喘、肺不张、慢性阻塞性肺疾病等；中枢神经系统疾病包括脑膜炎、脑炎、脑脓肿、血管性或颅内占位等；药物包括化疗药物（环磷酰胺）、抗精神病药（氟哌啶醇）、抗抑郁药物（单胺氧化酶抑制剂或三环类抗抑郁药物）、外源性血压升压素类似物（去氨加压素）、甲苯磺丁脲（卡马西平或环磷酰胺）、溴隐亭或非甾体类抗炎药等；其他包括获得性免疫缺陷综合征、特发性、术后疼痛、麻醉、应激等［7-9］。

本文病例1患者SIADH考虑与结肠癌、慢性支气管炎有关。病例2、病例3患者未发现明显病因，存在每年7～8月份症状明显，考虑天气炎热，经汗液排钠增多，造成血钠进一步下降，从而引发临床症状加重，但还需进一步随访探明原因。3例患者在入院时或入院后均出现发热，且抗感染治疗效果差，发热原因不明确。发热考虑是低钠血症导致患者食欲不振、免疫力下降，易发呼吸道病毒感染所致，也可能是低钠血症导致体温调节中枢紊乱所致，今后还需进一步总结观察。

关于SIADH的治疗，目前主要有3种方法［7］，（1）补钠，静脉或口服补钠，对于严重低钠血症应立即开始静脉补钠。每日血钠升高的速度为4～8 mmol/L，24 h＜10 mmol/L，48 h＜18 mmol/L，72 h＜20 mmol/L，直至血钠水平达到130 mmol/L。血钠纠正幅度过快过大，可导致神经渗透性脱髓鞘［10］。（2）限制入量，对轻中度患者限制液体量是最常用、最佳及危害最少的一线治疗，在限制入量期间，密切监测血钠水平（1次/4～6 h），直至血钠水平稳定在＞125 mmol/L，其后缓慢升高血钠以防纠正过度。如果患者限制入量24～48 h后血钠水平无升高，或不能耐受限制入量治疗，应给予药物治疗。（3）目前更多应用普坦类药物（选择性血管加压素V2受体拮抗剂）治疗［11］，患者在最初24～48 h血钠水平可迅速升高，此时无须限制入量，本组2例患者入院后先予以静脉补钠治疗，由于不能耐受限制入量治疗，均给予托伐普坦治疗，剂量在3.75～7.50 mg/d，出院随访血钠维持在130 mmol/L。

通过这3例患者，可以总结出SIADH的基本诊疗过程：（1）确诊低钠血症；（2）计算渗透压，确诊低渗性低钠血症；（3）尿酸水平低，尿钠＞30 mmol/L，经常＞100 mmol/L；（4）排除甲状腺功能不全、肾上腺功能低下、精神性烦渴等疾病后强烈提示SIADH。可给予补钠、限制入量、普坦类药物等治疗。诊断SIADH后还需寻找原因，包括了解详细药物史，发现恶性肿瘤的症状和体征，颅脑、胸部磁共振成像和CT检查等。

综上所述，引起SIADH的原因较多，其发病率并不低。在临床实际工作中，作为全科医生，要做到“全”，从症状入手，仔细询问病史，尽可能了解以往的血钠水平。病史和体格检查可提供可能存在的疾病、医疗情况，逐一分析，不漏掉蛛丝马迹。对该病进行鉴别诊断并及时治疗，以免漏诊、误诊。

作者贡献：王蓓蓓进行文章的构思与设计；赵连礼进行研究的实施与可行性分析，对文章整体负责，监督管理；纪锴进行数据收集、整理，结果的分析与解释；纪锴、刘慧负责撰写论文；陈新焰进行论文的修订；赵连礼、陈新焰负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。