卢筱潇，崔 瑾

(1.成都中医药大学，四川 成都610032；2.贵阳中医学院，贵州 贵阳550002)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是最常见的骨性关节炎，占骨性关节炎总负担的80%以上，自20世纪中叶以来，该病的患病率增加了1倍[1]。膝骨性关节炎在50岁以上人群中非常普遍，影响全球2.5亿人。膝骨性关节炎患病率日益增加，严重情况下可导致残疾，对患者维持身体机能和生活质量造成挑战。膝骨关节炎被认为是中医伤科治疗的优势病种之一[2]。近年来研究结果表明，针灸治疗膝骨性关节炎具有独特临床疗效，因此本研究从针灸治疗膝骨关节炎的抗炎镇痛及软骨保护等方面对近5年的文献进行综述。

1 针灸治疗膝骨性关节炎抗炎镇痛途径研究进展

FU等[3]研究发现热敏灸治疗膝骨性关节炎可能通过抑制NO和ADAMTS-4表达，减少炎性反应、保护关节软骨从而达到治疗KOA的目的。LIU等[4]研究表明针刀治疗膝骨关节炎的主要机制为FAK-PI3K信号通路在针刀干预后关节软骨的修复过程中起到了重要的介导作用。活化的PI3K产生第2信使3、4、5-三磷酸磷脂酰肌醇(PIP3)，合成分泌软骨的重要成分，缓解软骨的降解。电针和针刀都可以进一步激活FAK-PI3K信号通路，使Aggrecan的表达接近正常，从而促进软骨的修复。YUAN等[5]研究了电针在大鼠膝关节骨性关节炎模型的镇痛机制，发现内源性大麻素endocannabinoid(2-AG)-CB1R-GABA-5-HT可能是一个全新的通路，能够改善电针对弥漫性伤害刺激的抑制控制(DNIC)功能，抑制慢性疼痛。DING等[6]以KOA大鼠为模型，研究穴位敏化的细胞基质，发现骨关节炎病变时阳陵泉(GB34)和鹤顶(EX-LE2)肥大细胞的数量和脱颗粒程度与疾病严重程度正相关，在肥大细胞脱颗粒期间5-HT和HA的释放可能是穴位敏化的细胞机制之一。WANG等[7]通过三维动力学参数分析针刺对KOA患者关节负荷的影响，认为针刺可以改善膝关节骨性关节炎患者的登梯运动功能，膝关节内应力情况随着症状的缓解而改善。为针刺治疗KOA提供了生物力学参考。SEO等[8]研究发现5-HT1、5-HT3受体和毒蕈碱胆碱能受体介导了电针对骨性关节炎大鼠的镇痛作用。使用5-HT1、5-HT3受体和毒蕈碱胆碱能受体拮抗剂预处理后，2 Hz电针镇痛效果显著降低。HUANG等[9]从细胞凋亡角度探讨不同干预方法对膝骨关节炎模型的治疗机制，针刀、圆利针和电针干预膝骨关节炎兔均有治疗效果，针刀和圆利针可通过下调Bax、Caspase-3蛋白表达，升高Bcl-2/Bax比值抑制膝骨关节炎兔股直肌细胞凋亡，从而发挥治疗作用，与电针治疗机制存在差异。CHEN等[10]在膝骨关节炎患者接受4周6次针灸治疗后，使用f MRI研究发现针灸通过预防皮质变薄和减轻主要疼痛相关区域的功能连接，可以实现其对KOA疼痛的治疗效果，从而调节下行疼痛调节途径中的疼痛。EGOROVA等[11]使用f MRI研究证明膝关节骨性关节炎引起的慢性疼痛患者的中脑导水管周围灰质PAGMFC和PAG-Hpc连接与临床严重程度评分相关，并进一步表明，针灸引起的疼痛评分改善(与假针刺相比)与调节PAG-MFC和PAG-Hpc在预测方向上的连通性相关。针刺可能通过恢复关键疼痛大脑区域的连接平衡，改变与疼痛相关的注意力和记忆力来起作用。

2 针灸治疗膝骨性关节炎的软骨保护与修复途径研究进展

ZHANG等[12]关注针灸在软骨修复方面的功能，使用MRI扫描以测量胫股关节中的10个软骨亚区域中的T2值。在第4周时针刺组患者内侧平台软骨下骨区域(anterior medial tibial sub-region，MTa)和前侧胫骨子区域(anterior lateral tibial sub-region，LTa)T2值比基线显著降低，提示针灸可能具有促进软骨修复的作用。ZHANG等[13]研究了温针灸对膝骨关节炎大鼠关节软骨及形态的影响，使用micro-CT扫描不同组大鼠膝关节，发现温针灸一定程度上缓解了膝关节退变，对膝关节骨质保护作用优于美洛昔康。GAO等[14]研究发现温针灸能够使膝关节软骨TGF-β1、IGF-Ⅰ表达水平降低，通过调节转化生长因子β1和胰岛素生长因子Ⅰ水平，促进软骨的修复，缓解并改善膝关节局部炎性症状。YUE等[15]研究温针灸对膝骨性关节炎兔关节软骨的影响，发现温针灸可有效治疗兔KOA并降低关节软骨中TNF-α、MMP-3水平，发挥抗炎作用。XI等[16]研究短刺加电针对膝骨关节炎模型兔软骨Ⅱ型胶原(collagen typeⅡ)-盘状结构域受体(discoidin domain receptor，DDR)-2，基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)-13信号通路的影响，发现针刺能够增加Ⅱ型胶原蛋白及其活性，降低MMP13、DDR2活性及其m RNA表达量，其作用机制与阻断Ⅱ型胶原/DDR2/MMP13通路的恶性循环、抑制软骨细胞外基质的持续降解有关。XI等[17]还研究了短刺加电针法对膝骨关节炎兔软骨γ-谷氨酰基羧化酶(GGCX)、基质金属蛋白酶(MMP)13及血清非羧化基质GLA蛋白(uc MGP)的影响。针刺能上调GGCX表达，促进MGP羧基化，抑制MMP 13表达，从而促进膝关节软骨细胞修复。REN等[18]研究发现针刺治疗膝骨关节炎后，关节腔积液减少，无软骨下骨水肿，使膝关节软骨细胞凋亡减少，Ⅱ型胶原蛋白和m RNA表达显著升高，PⅡCP水平上升，而CTX-Ⅱ水平下降。针刺能显著改善膝骨关节炎关节软骨的病理状态，减少软骨细胞凋亡，可能通过调节PⅡCP、CTX-Ⅱ表达来促进Ⅱ型胶原的合成。LIU等[19]研究发现短刺法治疗KOA作用机制可提高软骨细胞Sox9的含量，降低VEGF和Col X的表达，抑制肥大细胞分化，从而维持软骨细胞的正常表型，使软骨得到修复。CHEN等[20]研究发现电针通过对Ras-Raf-MEK1/2-ERK1/2信号通路抑制TNF-α介导的软骨细胞炎症。电针血清组中Ras、Raf和MEK1/2的蛋白质表达水平降低，显著抑制ERK1/2的磷酸化及下游调节因子基质金属蛋白酶(MMP)-3和MMP-13的表达。ZHOU等[21]研究电针(EA)对卵巢切除术(OVX)诱发的骨关节炎(OA)实验动物模型中软骨下骨和软骨退变的影响，发现EA使骨保护素(OPG)表达增加，通过调节RANK/RANKL/OPG信号传导抑制软骨下骨丢失，并通过抑制OVX大鼠中的MMP-13来保护关节软骨。LIAO等[22]研究发现ACLT会造成骨关节炎模型大鼠软骨中的p38、c-Jun、ERK1和基质MMP-13的mRNA表达能够被电针抑制。电针通过抑制骨关节炎大鼠模型中的丝裂原活化蛋白激酶来防止关节软骨侵蚀。

3 小结

通过以上研究发现多种针灸疗法对于膝骨关节炎均有疗效，包括普通针刺、电针、温针灸、热敏灸、针刀疗法等，研究重点集中在电针对膝关节骨性关节炎模型的镇痛机制、针灸疗法减少炎症反应、保护关节软骨等方面。目前对方法学，针灸理论基础，实践者背景和比较干预措施相关的项目仍未得到充分报道，未来研究报告质量应进一步提高，阐明针灸治疗膝骨关节炎的机制，以便临床更好地推广应用。