李 健

（大连市金州区第一人民医院，辽宁 大连 116100）

脑额叶挫裂伤是一种常见的颅脑损伤，多因脑组织在颅腔内滑动及碰撞骨面所致的对冲伤[1]。伤后症状表现多样，特别是双额叶损伤患者多早期出现表情淡漠甚至意识障碍，一旦病情恶化，进展较快，有时不易察觉，容易错过抢救时机，引起不良后果。现就我科近年来双额叶挫裂伤患者的治疗情况汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院自2012年6月至2016年6月经头部CT检查确诊的58例脑外伤后出现双侧额叶脑内血肿患者为研究对象，其中男性39例，女性19例，患者年龄26～93岁，平均56岁；受伤原因包括交通肇事、骑车或走路滑倒摔伤、高处坠落及被人打伤，大多数有明确的枕部头皮创伤，部分合并颅骨骨折及枕部硬膜外血肿，其中7例合并额颞部少量急性硬膜下血肿。额叶内血肿大部分在住院期间逐渐增加，多在24 h内增加明显，之后出现血肿周围脑水肿。单纯药物保守治疗27例；开颅手术清除血肿31例，其中单侧开瓣18例，双侧开瓣13例。其中6例因术中脑压高或迟发脑肿胀明显行单侧扩大切口去骨瓣减压手术，另有2例合并弥漫性轴索损伤脑肿胀明显脑疝，同时行双侧去骨瓣减压手术。

1.2 临床表现：伤后患者有程度不等的头痛、恶心、呕吐，部分合并头面部流血；部分患者出现程度不同的烦躁不安、胡言乱语、谵妄等精神症状；病情加重或合并其他部位脑损伤患者有嗜睡直至昏迷表现。入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）：3～8分16例，9～12分25例，13～15分17例。

1.3 治疗方法：入院时神志清或头CT显示颅内血肿量少，占位效应不明显的暂给予药物保守治疗：应用止血、镇静、脱水降颅压、支持、对症药物，同时纠正内环境紊乱、预防肺炎、消化道出血等并发症治疗。入院时即有意识障碍或经药物保守治疗患者意识障碍加重，动态复查头CT显示颅内血肿增加或脑肿胀明显，致中线移位或四叠体池、环池等脑池显示不清。严重者患者出现瞳孔散大。手术方法：单侧额颞联合入路、冠状双侧额部开颅或单侧额部开颅、脑疝者行单侧或双侧外伤大骨瓣，清除颅内血肿、失活脑组织，颅压高者去除骨瓣减压治疗。

2 结 果

治疗后痊愈出院，部分患者遗留记忆力、认知能力、部分语言功能下降及性格改变等。按照格拉斯哥预后评分（GOS）标准：恢复良好33例，中残15 例，重残4例，植物生存状态2例，死亡4例。1例患者入院后8 h出现双瞳孔散大，急行双侧开颅清除血肿去骨瓣减压，术后发现脑干梗死，最终死亡。

3 讨 论

额叶脑挫裂伤在临床脑外伤病患中最为常见，多为枕部受力减速性损伤所致。额叶前区主要与精神、智能活动有关，额叶损伤特别是双侧额叶均受损伤，患者往往出现明显的精神、情感、智能障碍，严重的出现精神萎靡、嗜睡状，合并轴索损伤的多处于昏迷状态。患者在观察治疗过程中，病情加重往往不易察觉，错过最佳手术治疗时机。额叶挫裂伤所致脑内血肿由于受大脑镰限制，中线移位多不明显。脑额叶血肿及水肿的加重，进一步使额叶区压力上升，最终导致间脑、中脑、桥脑和延髓相继受压并向下呈轴性移位而形成脑中心疝[2]。脑疝形成后再行手术治疗往往预后不良，其中一位死亡患者因术后继发脑干缺血、功能衰竭死亡。所以反复复查头CT及时发现颅内血肿及脑水肿变化，尽早手术多可以改善预后。美国Plum将脑中心疝分为4期：间脑期，中脑-桥脑上部期，桥脑下部-延髓期和延髓期[3]。脑中心疝早期双瞳孔缩小，在间脑期手术对患者的预后起到了至关重要的作用，手术治疗的关键在于间脑期的判定[4]。陈克非等[5]研究认为，CT显示侧脑室额角间夹角＞120°、额叶挫裂伤散在、额叶血肿（水肿）超过双侧蝶骨嵴连线是三个导致病情恶化发生的独立因素。所以即使额叶脑内血肿量未达到30 mL（通常的幕上血肿手术指标），，但结合患者的症状、体征以及CT影像表现，可适当放宽手术指征，以达到改善患者预后的目的。

综上所述，双侧额叶脑挫裂伤合并脑内血肿的患者，临床表现多较重，往往早期出现意识障碍，并且病情进展快易发生中心型脑疝，病情进展隐匿不易察觉，容易错过最佳手术时机，造成预后不良的结果。重视CT复查，参考影像表现结合患者症状体征，适当放宽手术指征是有益的。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:418.

[2]缪亦锋,蔺玉昌,鲁晓杰,等.对冲性双额叶脑损伤致中央型脑疝的诊断及手术救治[J].中华创伤杂志,2010,26(5):427-430.

[3]Plum F,Posner JB.The diagnosis of stupor and coma[M].Philadelohia:Dabis,1966:44-45.

[4]刘辉.手术治疗双额叶挫裂伤的疗效分析[J].中国医药指南,2015,13(3):43-45.

[5]陈克非,董吉荣,王玉海,等.双额叶脑挫裂伤的治疗策略及进展恶化的相关危险因素分析[J].中华神经外科杂志,2015,31(9):903-906.