温利丹，马建伟

(中国人民解放军空军总医院中医科，北京 100142)

原发性痛经是指女性月经期前后或在行经期间，出现周期性下腹部疼痛，常痛引腰骶，或者行经末期经净后短期内小腹坠痛隐痛，影响日常生活者。需经详细的妇科临床检查，排除器质性病变，亦谓之功能性痛经。流行病学研究表明，原发性痛经是目前妇科最常见疾病，由于调查方法不同，其发病率为20%～90%[1]，成为影响妇女正常工作和生活的常见疾病之一。国内抽样调查显示，中国妇女中痛经发生率为33.19%，原发性痛经者占53.2%，痛经严重影响工作者占13.55%[2]。因而诊治原发性痛经对改善女性个体健康、提高工作效率及生活质量有着重要的意义。笔者通过查阅文献及临床实践，对原发性痛经的中医病机进行新探讨，提出其病机主要为“肾虚血瘀”。治疗以“补肾活血”为主要治则，临床取得较好疗效，现论其病机如下。

1 肾虚为发病之根本

1.1 肾气不足，冲任失调

原发性痛经起于初潮后，起初即痛经或行径1～2年后出现痛经，按照《内经》中女性生长发育特点，此期正是肾气盛、天癸至的时期，若此期出现痛经，应考虑肾气与天癸的功能。肾主藏精为冲任之本，天癸之源。

《女科经纶》曰：“月水全赖肾水施化。”傅青主亦云：“经水出诸肾。”只有肾气充实，任脉通，太冲脉盛，胞宫经血才能按时满溢。《妇人良方大全》云：“肾气全盛，冲任流通。”肾气不充，运血无力，血行瘀滞，则胞宫经行失畅。清·王清任云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀。”肾为水火之宅，内寓元阴元阳，肾之阴阳能调节全身各脏腑阴阳的协调平衡，使机体无寒热之偏。若肾之阴阳失调，阳虚则寒，阴虚则热，寒则血脉凝滞，热则血黏稠瘀，致经行不畅，可见本病的病机本虚而标实，究其本源多责之于肾虚。《圣济总录·室女月水来腹痛》有：“室女月水来腹痛者，以天癸乍至，荣卫未和，心神不宁，间为寒气所客，其血与气两不流利，致令月水结搏于脐腹间，疠刺疼痛。”这一论述阐明行经初期，天癸初至，心肾之间尚未达到正常的调济水平，寒凝胞宫、胞络，致使气血不畅发为腹痛。究其根本原因是青春期女性肾气不足，冲任气血调和能力较弱，对于经期及经行前后的急骤变化不能疏通调达，致使发生痛经。《傅青主女科》曾云：“妇人有少腹病于行经之后者，人以为气血之虚也，谁知是肾气之涸乎。[3]”以上论述均强调“肾为其本”的首要意义。

1.2 脾肾阳虚，气血虚弱

脾为后天之本，气血生化之源，脾之生理功能全赖脾阳维持，而脾阳根于肾阳，肾虚则命门火衰，不能上暖脾土，必致脾阳不振。另外肾水亏虚不能涵养肝木，肝失疏泄，肝气横逆犯脾，加重脾阳虚弱，水谷精微不能得以运化，气血生化乏源，精亏血少，冲任及血海空虚，胞宫失于濡养，“不荣则痛”。再者气血不足，经血不盈，脉道涩滞乃至瘀血，气虚血瘀，“不通则痛”，导致痛经的发生。正如《读医随笔》所云：“凡人气血犹源泉也，盛而流畅，少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者”。宋·齐仲甫《女科百问》说：“血气盛，阴阳和，则形体适本。或外亏卫气之充养，内乏营血之灌溉，血气不足，经候欲行，身体先痛也。”

现代医学认为, 原发性痛经的病因和病理主要与前列腺素合成与释放异常、子宫收缩异常等有关[4]。子宫合成和释放前列腺素的增加是导致痛经的主要原因，尤其是当前列腺素F2a(PGF2a)增高，而前列腺素E2(PGE2)下降时疼痛加剧。研究发现PGF2a可刺激子宫收缩，而PGE2可使子宫平滑肌松弛。当PGF2a异常升高时子宫过度收缩，引起子宫血流不足，子宫肌肉组织缺血，刺激子宫的自主神经疼痛纤维而发生痛经。这与痛经“不荣则痛”的中医理论是相符合的[5]。

2 血瘀为病机关键

原发性痛经发病的主要原因是在肾虚的基础上，导致肾虚肝郁，肝郁气滞，气滞血瘀；脾肾阳虚，水湿不得以运化，湿聚体内，从寒则化为寒湿，从热则化为湿热，无论寒湿或湿热与气血相搏结，导致气血瘀滞，经血运行不畅，“不通则痛”，故瘀血是疾病发生发展过程中产生的病理产物，治疗当以“通”为主。

2.1 气滞血瘀

青春期女性天癸始至而未盛，肾精亦未完全充实，母病及子，肾水不能涵养肝木，导致肝疏泄失畅。冲任血海既需要肾气的濡润又依赖于肝血的调节，肝血调节失职则血瘀滞胞宫，“不通则痛”。正如《傅青主女科》有“盖肾水一虚，则水不能生木，而肝木必克脾土，土木相争，则气必逆，故尔作疼”[3]。对于经水未来腹先痛的病因，《傅青主女科》云:“经欲行而肝不应, 则抑拂其气而疼生。”傅青主认为肝气郁滞，气郁而火不化乎，肝属木，喜调达恶抑郁，“舒则通畅，郁则不扬”，经满不能内藏，肝中之郁火焚烧，内逼经出，则其火亦因之而怒泄，肝郁至极而化火，经行不畅而痛生，经色紫黑为水火两战之象。故傅青主认为治疗经前腹痛不仅要大泄肝火去其标，更要补肝血舒肝气，方选宣郁通经汤。方中既有补血养肝之品，如白芍、当归，又有活血解郁止痛之药，如郁金、香附、栀子等[6]。《张氏医通·卷十妇人门上·经候》云：“经行之际……若郁怒则气逆, 气逆则血滞于腰腿心腹背肋之间，遇经行则痛而重。”同样强调肝郁气滞、血行瘀滞在痛经发病中的病机。

2.2 湿瘀互结

脾肾阳虚不能运化水湿，阳虚之体容易内生寒湿。加上脾胃虚弱，气血亏虚，胞脉空虚，容易招致外邪入侵。若经期或行经前后久居阴湿之地，贪凉饮冷或感寒淋雨，外寒之邪侵入人体，无论外寒还是内寒伤于下焦，客于胞宫，以致寒凝经血，血行失畅，不通则痛。如《妇人大全良方·卷之一调经门》：“寒气客于血室，血凝不行，蓄积血为气所冲，新血与故血相搏所以发痛。”岐伯曰：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止。”这一段阐明了感受寒凉后大小络脉出现一种收缩痉挛状态，是以发生痛经[7]。

若阳盛体质，湿从热化，湿热之邪与血相搏，流注冲任，蕴结胞宫，气血失畅。经前、经期气血下注，子宫、冲任气血壅滞更甚，“不通则痛”，致使经行腹痛。《医林改错》中有“血受热则煎熬成块。”阳盛体质者，肝郁日久容易化火，邪热内盛，热伏冲任，灼伤津血，瘀血阻滞，热瘀互结，阻滞脉络气血，是以发生痛经[8]。

综上所述，无论寒湿还是湿热，寒、湿、热之邪均可与血搏结，导致冲任气血运行不畅、不通则痛，因而发为痛经。

3 典型病案

李某，女，23岁，2015年10月15日初诊，主诉经行腹痛3年。患者于2012年因经期受凉淋雨出现经行腹痛，随后每于月经第1～2天腹痛剧烈，痛引腰骶部或外阴，疼痛呈刺痛，得热疼痛减轻。平素手足不温，食用寒凉食物容易腹泻，月经周期35～40 d，经期2～3 d，经量少，色暗红有血块，经前乳房发胀，经后缓解。目前月经第1天腹痛再次发作，舌质暗红苔白腻、脉弦，曾口服布洛芬缓释胶囊，疼痛可暂时缓解，远期疗效不佳。未婚未孕，妇科检查排除器质性病变。西医诊断原发性痛经，中医诊断经行腹痛。患者经行初期，肾气尚未充实，肾精不足，故出现月经周期延长，月经量少。患者不宜食用寒凉之品，属脾胃虚寒之体，容易内生寒湿，加上经期受凉，外寒与内寒交结，寒气客于胞宫，经血运行不畅，故辨证属肾精亏虚、寒凝血瘀，治宜补肾活血、温经止痛。患者正值经期腹痛，以艾附暖宫汤为主方加减：艾叶6 g，香附15 g，吴茱萸3 g，肉桂6 g，丹参15 g，川芎10 g，益母草15 g，白芍15 g，川断15 g，醋延胡索15 g，炒白术15 g，共5剂，每日1剂，水煎分早晚2次服用。方中艾叶、香附暖宫温经散寒，吴茱萸、肉桂温经散寒。由于患者脾胃虚弱，当归容易致泻故改用丹参，且“一味丹参，功同四物”，连同川芎、白芍、续断、醋延胡索活血化瘀、养血调经，炒白术健脾止泻，全方共奏暖宫调经、活血止痛之效。

二诊：上方服用后腹痛明显缓解，溏便转为正常。此时月经干净后，正值卵泡发育早期，治疗以滋阴补肾填精为主，以六味地黄汤为主方加减：熟地10 g，山药10 g，山茱萸10 g，茯苓15 g，丹参15 g，怀牛膝15 g，桑寄生15 g，白芍15 g，白术15 g，党参15 g，共7剂，每日1剂，水煎分早晚2次服用。全方以补肾养阴为主，佐以养血调经、健脾益气之品，如丹参、白芍、白术、党参。

三诊：出现少量白带，色白质稀，标志着进入卵泡发育后期，在滋阴补肾基础上佐以助阳活血之品，达到重阴必阳，阴阳顺利转化，顺利促排卵。在上方基础上加川断15 g、杜仲15 g、菟丝子15 g、紫石英15 g以补肾助阳，五灵脂10 g、川芎10 g、山楂15 g、红花5 g以理气活血促排卵。再连服7剂，未出现排卵期腹痛等不适。

四诊：进入月经前期即黄体期，治疗以补肾助阳为主，佐以疏肝理气促进经血顺利排出，以右归丸+宣郁通经汤为基础方加减：熟地10 g，丹参15 g，赤白芍各15 g，山药10 g，山茱萸10 g，茯苓15 g，党参15 g，川断15 g，菟丝子15 g，鹿角片10 g，巴戟天15 g，香附15 g，郁金15 g，柴胡6 g，7剂水煎服，每日2次。

五诊：月经来潮给予艾附暖宫汤口服，痛经明显缓解，如是治疗3个月经周期，随访半年痛经未再发作，月经周期及月经量均恢复正常。

4 结论

肾虚是原发性痛经的病机基础，是形成血瘀的前提条件，而冲任气血壅滞是造成原发性痛经的根本原因。笔者认为“肾虚血瘀”是引起原发性痛经的病机，临证遣方当以补肾调周为本，从血瘀论治。采用补肾填精、益气养血、舒肝活血、温经散寒、清热祛瘀等中医治则，临床辨证治疗多可取得良好收效。