张惜燕，邢玉瑞

(1.成都中医药大学，成都 610075；2.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)

IgA肾病是一组以IgA或IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积为特征的原发性肾小球疾病，临床以血尿为主要表现或伴有不同程度蛋白尿，可伴有水肿、高血压[1]。自1968年首次提出IgA肾病以来，中医学家对该病进行了广泛而系统的研究，截止2016年底，以主题词“IgA肾病”+“中医”在CNKI上可检索到论文达878篇，获得省部级二等奖以上成果7个。本文通过对以往研究成果的梳理，仅对其病因病机的研究进展予以总结。

1 IgA肾病的病因——外感与伏邪

IgA肾病发病的根本原因系人体正气虚损、不能抵御外邪、内虚外邪合而发病。正气亏虚为内因，外感邪气是疾病发生的首要因素，而伏邪为患则是导致病情缠绵难愈的主要原因。

1.1 外感风湿热，风邪扰肾为关键

IgA肾病患者以往多有风、湿、热邪侵袭肺胃病史。风为百病之长，亦为百病之始，常夹湿、夹热为患。风系阳邪，其性开泄，善行数变，与热相合，热易动血，伤津耗气，风热袭肺，下扰于肾，灼伤肾络出现血尿，病情进展迅速与风“善行数变”特性相符；风邪与重浊黏滞的湿邪相合，易于化热，热邪易去但风湿余邪难以尽除，继而乘虚内扰于肾，风湿之邪干扰肾的封藏职能，导致或加重精微下泄出现蛋白尿、泡沫尿，且风湿相合往往使患者的病程呈慢性兼进展性[2]。故风邪扰肾是发病的首要环节，急性期见上呼吸道感染或扁桃体炎兼见血尿者多为风热袭咽；患者多有过敏体质，见泡沫尿、蛋白尿兼血尿多为风湿扰肾[3]。

1.2 外感伏邪与内生伏邪共同为患

伏邪是指感受病邪后伏藏于里、过时而发的病邪。慢性肾脏病一般起病隐匿，部分患者即使出现比较严重的肾功能损伤，但仍无明显的临床症状可察，深究其因与伏邪致病密不可分[4]。冯伟峰[5]从“伏邪”阐释IgA肾病，认为其发病前多有上呼吸道感染、泌尿系感染史等，继而出现突发性血尿，多与外感伏邪密切相关。伏毒、痰湿及瘀血等多为内生伏邪，新感之邪与伏邪同气相求、共同为患，是IgA肾病缠绵难愈的主要原因。

1.3 咽→肺(胃)→肾是外邪入侵的主要途径

咽喉上连于口鼻，下通于肺胃，又通过经脉与脾、肝、肾诸经相连，为呼吸之气与饮食物必经之地。石景亮[6]认为，IgA肾病的急性期或发作期多由外感引起，特别是病情的反复与加重多与外感密切相关。临床中IgA肾病首发常伴咽喉症状，急性期患者发病前多有咽部感染、上呼吸道感染或消化道感染史。外感邪气经皮毛或咽喉而入，其中风热多从肺入，肺与肾经脉相连，又金水相生、母病及子，故外邪侵袭咽喉后可循经直传肾脏，以致肺肾俱虚；湿热多由胃生，饮食不节、胃肠湿热或膀胱湿热迫血下行发为血尿[7]。由此可见，咽→肺(胃)→肾是IgA肾病外邪入侵主要途径。

1.4 肾络是病邪损伤的基本病位

络脉是经脉支干横行别出的分支，循行于体内、分布于脏腑者为阴络，如肺络、心包络、肾络等。肾络又有气络和血络之分，气络行气津温养本脏，血络行营血濡养本脏。肾之络脉结构包括肾小球微血管和肾小管及周围微血管[8]，IgA肾病或由外邪入侵，循经下扰肾络，或脾肾亏虚、气血津液不足、肾络亏虚，或病程迁延，热湿瘀毒诸邪久病入络，出现血尿、蛋白尿、水肿等一系列“络病”证候，常见病机有风扰肾络、毒损肾络、肾络瘀阻等。治疗常遵循“虚则补之，实则泻之”之大法，肾络虚损者益肾通络，邪滞肾络者祛邪通络。

2 IgA肾病的基本病机——本虚标实

中医认为IgA肾病为本虚标实之证，以肝脾肾气阴两虚为本，湿热瘀血为标。但在本虚标实共性认识的基础上，不同医家的认识又各有特点，大致可概括如下。

2.1 气阴两虚乃发病之本

IgA肾病的病变中心主要在肾，表现为素体亏虚，阴精不足，脏腑不荣，客邪外受。外感风湿热之邪内侵与虚热同气相求、彼此助长则热邪炽盛，循经损伤肾络导致血尿。肾阴亏虚则水不涵木，易形成肝肾阴虚之候，阴精耗损日久必伤于气而形成气阴两虚证。聂莉芳[9]认为，IgA肾病慢性迁延期以正虚为主，尤以气阴两虚为病机中心。部分患者因禀赋不足，始为脾肾气虚证，统摄无权、封藏失司则见血尿、蛋白尿，精微物质归属阴精范畴，泄漏日久而致气阴两虚。张琪[10]认为，IgA肾病之本乃肝肾阴虚或气阴两虚，这是导致IgA肾病血尿发病的内在因素，也是临床出现IgA肾病血尿最普遍的证候。阴阳互根，阴虚日久，导致肾阴阳两虚，肾阳虚不能温煦脾阳，进而出现脾肾气阴阳俱虚证。

2.2 热伤血络是尿血的主要病机

IgA肾病急性发作阶段尿血突出，多为邪热炽盛，灼伤血络。但热有虚实之分，以邪实为主者，多因感受风热、湿热、疮毒等外邪，上犯咽喉、下伤肾络而致络伤血溢。此时须辨风热、湿热之偏盛，风热证多伴咽喉症状，湿热证多见胃肠道感染或泌尿系感染症状[11]。以虚为主者则因素体阴虚，反复感受热邪，煎灼阴津，致肾阴不足，虚火内生，灼伤肾络而尿血[12]。石景亮[13]认为，IgA肾病之血尿以心经有热为其主要特征，故抓住清心经之火环节，方用导赤散合竹叶石膏汤加减，使心经之热从下而去。

2.3 湿邪是病情进展的关键环节

湿邪可从外感亦可由内而生。外感者多兼风邪而成风湿相合下扰于肾，出现蛋白尿等，由于“湿性黏滞”病情呈慢性；内生者，或因肺脾肾水液运化输布异常而生，或因嗜食肥甘内生湿热。彭培初[14]认为，IgA肾病具有泡沫尿、反复外感加重病情等临床特点，其病机之一为中气不足，水湿内生、清升浊降失司。脾主升清，胃主通降，中气不足，则清气不升，浊阴不降，精微外泄，水湿内生，出现泡沫尿、蛋白尿、水肿；中气不足，肺脾气虚，卫外不固，则反复感邪。湿邪郁久最易化热而成湿热，湿邪阻滞气机影响血脉运行而生瘀血阻络，湿热瘀日久成毒且毒损肾络。可见湿邪是病情进展的关键环节，下焦湿热是IgA肾病急性期的主要证型。

2.4 瘀血贯穿于IgA肾病始终

在IgA肾病中，瘀血的形成有因实致瘀和因虚致瘀之异。热毒煎灼津血导致血黏、凝聚、血行不畅，或湿热阻滞气机，影响血行者乃因实致瘀。因阴虚血少脉涩，或因气虚血缓脉滞，或因阳虚血寒脉凝者乃因虚致瘀。瘀血阻于脉络，血不循经，尿血不止；瘀血阻滞，肾督失于濡养发生腰痛。离经之血不能及时消散、排出，进一步导致瘀血内停，瘀血与湿热毒邪交织为患，使病情加重，病程缠绵。故瘀血既是IgA肾病的病理产物，又可成为新的致病因素，肾络瘀阻成为IgA肾病病机中不可忽视的重要方面。杜雨茂[15]结合中医病机理论认识IgA肾病微观病理变化，认为肾小球系膜增生、纤维化、硬化等当属邪阻血瘀，治以化瘀通络，瘀去则生新。

2.5 毒邪是导致病情加重的重要原因

曹式丽[16]从毒辨治IgA肾病，认为外感六淫邪气，由表入里使脏腑失调、气血障碍，导致免疫复合物于系膜区沉积，此为外源性毒邪，一般有风毒、热毒、湿毒等；而脏腑失和、气血失司所致肾小球系膜细胞和系膜基质的增生则是内源性毒邪，常见浊毒、瘀毒等，最终形成“正虚外感，外毒入里，正虚郁结，化生内毒，毒侵血络，复损正气”的恶性循环。王斌[17]认为尿血与热毒相关，热毒炼液生瘀，溢血成瘀化毒，其中风热与湿热毒邪反复侵袭导致出血，出血则有瘀滞，致湿热瘀毒长期蕴结于肾，使病情加重，迁延难愈。故毒邪与IgA肾病病变过程相互影响、相互促进，毒邪是导致病情加重的重要原因。

2.6 三焦气滞是影响疾病转归的主要原因

三焦运行水液，通行诸气。IgA肾病以肾虚为本，涉及肺脾肝，全身水液代谢本就失常，必然影响三焦正常功能；又湿热瘀毒等邪气易阻滞三焦，影响水液代谢及气化功能；IgA肾病患者也常存在三焦气化失司、水液代谢异常的临床表现。彭培初[18]认为，IgA肾病的病机之一为三焦气机不畅，邪犯少阳，日久造成上焦肺、中焦脾和下焦肾的多种病变，以水湿泛滥、全身高度水肿或见胸水、腹水等为常见症，所以在治疗上必须畅通上、中、下三焦。须冰[19]认为，在IgA肾病的治疗中，疏调三焦气机，激发表里出入，开启上下升降及阴阳虚实之枢机，可使气化行而水道畅，则水湿归渠、血行于脉、湿热瘀毒之胶结随之而解。

综上所述，IgA肾病发生的主要原因是正气亏虚、外邪入侵，病机总属本虚标实证，而本虚主要与疾病发病及后期慢性迁延阶段密切相关。在疾病发展过程中，正虚为本始终存在，外邪为诱因，感受风湿热等外邪。另一方面又因虚致实，则生湿热瘀毒等实邪交织为患，三焦气滞。湿热瘀毒既是病理产物，又是使病情恶化加重的病理因素，此时新感之邪与伏邪同气相求，本虚标实相兼为患，血尿反复发作，最终呈迁延性病变。外邪以“咽→肺(胃)→肾”为入侵途径，病位以肾为中心，病邪损伤主要在“肾络”，涉及脏腑包括肝、脾、肺(咽喉)、心、三焦等。疾病所处阶段及主症不同，病机侧重不同。血尿突出者以风热袭咽、湿热侵袭、心火亢盛、肾络瘀阻、毒损肾络等相关，也有因脾虚不摄出血者；蛋白尿突出者以脾肾亏虚、肾气不固或风湿扰肾为主；水肿突出者多脾肾阳虚、三焦气滞；兼高血压者多肝肾阴虚、阴不制阳。其治疗总以扶正祛邪为基本原则，而“从风论治”“从毒论治”、疏利三焦是诊疗思路的重要拓展。