金熠婷，陈 霞，卓 越，黄 伟，丁德光,韦 丹,周仲瑜

(1.湖北中医药大学,湖北 武汉 430061;2.湖北省中医院,湖北 武汉 430061;3.湖北省中医药研究院,湖北 武汉 430074)

肥胖症是一种由多种因素引起的慢性代谢性疾病，其发生与饮食、运动、遗传、内分泌等多种因素相关。肥胖患者体内脂肪细胞的体积和细胞数增加，体脂率异常增高并在某些局部过多沉积脂肪[1]。肥胖被公认为是引起冠心病、糖尿病、多囊卵巢综合征等多种慢性疾病的危险因素。临床上将肥胖分为单纯性肥胖和继发性肥胖，若无明显内分泌-代谢原因，且排除因水钠潴留或肌肉发达等其他因素，则称为单纯性肥胖，占肥胖症的95%以上。本病多见于发达国家及生活水平较高的发展中国家。根据美国《新英格兰医学期刊》于2017年6月发表的一份报告[2]：自1980年以来，超过70个国家的肥胖率增加一倍，中国、巴西、印度尼西亚等发展中国家的青少年肥胖率增加了两倍。同时英国著名医学杂志《柳叶刀》最新报告数据也表明[3]，中国肥胖总人数达到了7 940万，高居世界第一。

肥胖的治疗手段主要包括手术、西药、中药内服和中医外治方法等。手术疗法具有严格的适应指征，且价格昂贵。西药治疗主要有中枢抑制食欲药、调节食欲的胃肠药及作用于外周脂肪组织药物等几大类，大量长时间使用化学药物的副作用及部分肥胖患者对药物的不敏感性，使得口服西药不容易被肥胖患者接受。中药内服较广泛的运用于继发性肥胖患者中。针对单纯性肥胖，中医外治方法具有操作简便、疗效显著、副作用低、不良反应小的特点，还能达到个体化治疗的目的，已越来越受到广大肥胖患者的重视和认可。中医治疗单纯性肥胖采用辨证论治，而脾虚湿阻型肥胖在临床较为常见。故笔者对近10年来中医外治方法治疗脾虚湿阻型单纯性肥胖的治疗现状展开综述，以期为临床采用中医外治方法治疗本病提供思路。

1 针刺治疗

针刺治疗具有调气、调血脉、调神及自适应等作用，通过扶正祛邪刺激腧穴，调整经络，以增强脾肾功能，扶助正气，又通过疏通经络、行气活血的作用祛除停滞于体内的邪气，加快代谢，既能取得整体减肥的效果，又能消除局部脂肪达到局部减肥的目的。西医机理研究发现针灸不仅能作用于中枢神经系统对进食行为及能量代谢的调节，还能逆转植物神经紊乱、调整内分泌功能、促进脂肪代谢、调节肠道菌群等，从而达到减肥目的[4]。通常可分为毫针治疗、火针治疗、皮肤针治疗等。而现代中医人将传统针刺医学与现代物理医学有机结合，拓展延伸出电针治疗、电热针治疗等新时代针刺技术。

1.1 毫针治疗

穴位、针刺深度及针刺手法共同组成了针刺治病的几大基础要素，合理选择相应的穴位、合适的深度并施以一定补泻的手法对提高针刺疗效有至关重要的作用。脾虚湿阻型单纯性肥胖内因多责之脾胃，脾虚失运，水液代谢失常，痰饮水湿停聚体内，选穴也以足阳明胃经、足少阴脾经的穴位为主。普彬[5]对30位脾虚湿阻型单纯性肥胖患者进行毫针浅刺治疗，选取脾俞、水分、中脘、大横、带脉、气海、阴陵泉、足三里和丰隆，所取的穴位快速直刺0.2～0.3寸。比较治疗前后体重、腰围、臀围、BMI、F%的变化，毫针刺组总有效率达86.67%。隋永杰等[6]治疗脾虚湿阻型单纯性肥胖以三阴交为主穴，配以中脘、气海、公孙、丰隆，三阴交穴施平补平泻手法，3个疗程后针刺组减肥有效率达88.37%，降低血脂有效率为83.72%，结果显示针刺治疗不仅可以减肥，同时能有效调整血脂水平。马松楠等[7]采用进火补针法治疗本病，具体操作为针刺时右手持针速刺或捻转刺入穴，由浅入深，慢提紧按，三退三进，在酸胀感觉基础上，令病人鼻中吸气，口中呼气3次，并用拇指向前小幅度捻转，患部出现热胀感觉，其治疗有效率高达96.67%，说明此方法治疗单纯性肥胖具有显著效果，对缩短疗程、提高疗效有较高的价值。

1.2 火针治疗

明代杨继洲的《针灸大成》记述：“频以麻油蘸其针，针上烧令通红，用方有功。若不红，不能去病，反损于人。”中医认为，火针能温经散寒、通经活络、软坚散结，促进机体代谢加快。张忠[8]比较108例火针组及100例普通针刺组，均采用辨证取穴,以脾胃经腧穴为主，3个疗程后分析结果显示火针组总有效率为 96.3%，普通针刺组为88%，两组比较差异具有统计学意义，提示火针组总有效率优于普通针刺组，表明火针在治疗脾虚湿阻型肥胖方面效果较普通针刺方法显著。贾海玲[9]选取天枢、中脘、三阴交等进行火针治疗，1周两次，共治疗8周，比较治疗前后的身高、体重、腰围、臀围、体质指数、脂肪率及腰臀比，总有效率为93.33%，差异具有显著意义，火针治疗单纯性肥胖具有良好效果。

1.3 电针治疗

电针疗法是指在针刺治疗的基础上，加用电针机通以微量低频脉冲电流的一种治疗方法，通过不同波形、频率、强度的选择，达到不同的治疗效果，在肥胖的治疗中，以连续波及疏密波的使用率较高。韩燕萍等[10]在脾虚湿阻型肥胖患者的中脘、下脘、天枢、等穴位应用电针治疗，疏密波脉冲，选取带脉、中脘、气海、足三里、丰隆3组穴位连电，留针30 min，每日1次，每周治疗5天。电针组总有效率明显高于常规针刺组，差异有极为显著的统计学意义，电针治疗在治疗脾虚湿阻型肥胖疗效显著。朋源凤[11]取中脘、气海、滑肉门、外陵等穴位，两组电极分别连接于腹部双侧穴位，采用疏密波，频率约强度以患者能耐受为度，30 min/次，3次/周，共治疗8周，发现电针治疗能有效改善体重、腰围、腰臀比，并且能提高患者的生活质量，差异有统计学意义。

1.4 电热针治疗

电热针是以中医经络理论和温针、火针理论为基础，结合现代科学技术研制成的一种新型针灸治疗仪器，有温阳利水、健脾化湿、理气化痰的作用，最终达到降脂减肥的目的。陶丽等[12]在治疗脾虚湿阻型单纯性肥胖时，分取:①天枢、中脘、关元、章门、足三里、丰隆、阴陵泉、三阴交，②膈俞、脾俞、胃俞、肾俞、大肠俞、关元俞，两组穴位交替使用。并在双侧天枢、章门使用电热针，针刺得气后将电热针与控制仪导线相连,缓慢调节电流量,以患者有舒适的温热感或酸胀感为度,留针30 min，结果表明，电热针组愈显率为60% ,总有效率为80%，有显著统计学差异。徐菁鸿[13]取双侧的三阴交、天枢、丰隆采用电热针治疗，辅以毫针针刺合谷、曲池、支沟、阴陵泉、太溪、外陵、水道、带脉、下院、气海和关元，每日治疗1次，10天为1个疗程。2个疗程后观察总体疗效，显示电热针结合针刺组显效率63%，有效率27%，总有效率90%，差异有显著统计学意义，为脾虚湿阻型肥胖的治疗提供新的思路和方法。朱玉等[14]应用电热针结合穴位贴敷治疗脾虚湿阻型单纯性肥胖，毫针治疗带脉、中脘、天枢、滑肉门、外陵、关元、丰隆、三阴交和阴陵泉，气海、足三里采用电热针治疗，5次为1个疗程，休息2天，共治疗4个疗程，针灸治疗后应用选用苍术、白术、猪苓、茯苓、泽泻、吴茱萸于神阙、等部位进行穴位贴敷，隔日1次，共贴敷14次。电热针联合穴位贴敷组总有效率高达99%，差异有统计学意义。

2 艾灸治疗

艾灸疗法通过点燃用艾叶制成的艾炷、艾条，熏烤人体的穴位以达到保健治病的目的。有研究发现[15]，艾灸的温热刺激能使局部的皮肤组织代谢能力加强，增强局部的血液循环与淋巴循环，从而发挥减肥作用。根据不同的施灸方法，又可将其分为温针灸、艾条灸、艾炷灸等。金瑛等[16]对40例脾虚湿阻型单纯性肥胖患者采用温针加饮食控制治疗，其余40例患者单纯采用饮食控制，取穴大椎、中脘、气海、带脉和水分等，行平补平泻法,得气后选3～4对穴位予以温针灸，留针40 min，共治疗60天后进行疗效和体重评价，温针灸组总有效率为80.0%，两组比较差异有统计学意义。王鸣等[17]选取太白、冲阳、阴陵泉、丰隆、三阴交及天枢进行针刺治疗，并在足三里、气海、中脘进行温针灸，留针30 min，隔日治疗1次，持续3个月，分析比较肥胖指标及脂质指标，差异有统计学意义。林玲如[18]将治疗组应用麦粒灸，取穴外陵、大横、气海、阴陵泉或天枢、滑肉门、水道及三阴交，其余则用常规针刺法，3个月后检测相关肥胖指标，分析后得出温针灸组总有效率为96.7%，疗效差异有意义。

3 埋线治疗

穴位埋线疗法是针灸学理论和现代物理学相结合的产物，是针灸学的延伸和发展。穴位埋线通过埋线时的针刺效应、长期持久的穴位刺激作用，平衡阴阳、调和气血、调整脏腑的，使患者恢复机体平衡状态，经络通畅，自然使肥胖者体内多余浊脂消散，肥胖相关指标亦相应下降，达到减肥的目的。现在穴位埋线正越来越受到大众的认可，广泛的应用于临床。傅俊媚等[19]对50例脾虚湿阻型肥胖患者采用穴位埋线加走罐治疗，主穴为大肠俞、天枢、上巨虚等，走罐部位为背部膀胱经及督脉。其余50位患者采用耳压治疗，3个月的治疗结束后进行疗效评价，两组在治疗后体重、体脂率、BMI、腰围等指标均有下降，但穴位埋线联合走罐组下降的更明显，穴位埋线联合走罐组总有效率为94%，耳压组总有效率为80%，有显著性差异。孙振谊[20]将90位脾虚湿阻型肥胖患者划分腹针组、埋线组和针刺组，腹针组、针刺组都为3天治疗1次，共治疗3个月。埋线组以中脘、天枢、大横、气海和上巨虚为主穴，埋线深度1.5～2.0 cm，10天治疗1次，1个月为一疗程，共治疗3个月，结果显示腹针组、针刺组和埋线组均治疗脾虚湿阻型单纯性肥胖疗效显著，但埋线组与针剌组的疗效均优于腹针组，有显著性差异，埋线组与针刺组的疗效无明显差异。李振花[21]选取60例患者分为轻度肥胖组和中度肥胖组，于中脘、天枢、气海、梁门、阴陵泉、丰隆、脾俞进行穴位埋线治疗，每周治疗1次，4周为一疗程。分析结果可知轻度肥胖组总有效率为83.33%，中度肥胖组总有效率为86.67%，差异有显著性，表明穴位埋线对轻、中度脾虚湿阻型肥胖症的临床疗效均显著，相比较而言中度肥胖组疗效更好。

4 其他治疗

推拿治疗肥胖旨在通过刺激相应的部位或穴位，从而疏通经络、调理内分泌的代谢功能和脾胃的运化功能，以保持水液的正常代谢，再者通过对人体内能量代谢的调整，使体内脂肪充分燃烧分解代谢，达到减肥的功效。耳压刺激相应耳穴，穴位贴敷刺激相应穴位，则能调理脏腑功能，发挥改善脏腑器官功能的作用，可进一步调节内分泌、抑制食欲，产生减肥的效果。这些中医外治方法凭借操作简便、疼痛轻、副作用小等优点慢慢的应用于临床。李福红等[22]将51例脾虚湿阻型单纯性肥胖患者分为27例观察组及24例对照组，观察组采用贺氏三通针刺法配合腹部按摩治疗，具体手法为：患者取仰卧位屈腿，医者用双手向上提起患者腹壁2～3 cm，从左到右顺序捏揉10次，再从右到左顺序捏揉10次，然后左手按住患者腹部，手心对着肚脐，右手叠放在左手上，先顺时针方向绕脐揉腹 50 次，再逆时针方向绕脐按揉 50 次。按揉时均匀着力，使腹部感觉微微变红发热为宜。对照组单独应用贺氏三通针刺法治疗，3个疗程治疗后结果为观察组总有效率81.8%，对照组总有效率65%，经统计学处理观察组疗效明显优于对照组。张毅明等[23]采用穴位贴敷和针刺治疗脾虚湿阻型单纯性肥胖患者，取穴中脘、天枢、水道、腹结、足三里穴，治疗后穴位贴敷组愈显率和总有效率为69.2%及96.2%，针刺组分别为61.5%和93.3%，两组比较差异均无统计学意义，说明穴位贴敷及针刺对肥胖均有治疗作用，且作用相当。李慧梅等[24]对33例观察组采取推拿配合平衡饮食与运动的方案，34例对照组采取平衡饮食与运动相结合的方案，观察组对胸腹部、胸腹部、背腰部进行按序操作，分别应用摩腹、揉法、振法、推法、按法等推拿手法，对脾虚湿阻型单纯性肥胖患者进行治疗，两组治疗后体质量、腰围、臀围、体脂百分率、体质量指数比较，观察组总有效率为78.8%，对照组为29.4%，统计学提示有显著性差异，观察组疗效优于对照组。

5 讨论

早在战国秦汉时期，我国就开始了对肥胖的研究。关于肥胖的记载最早见于《灵枢·卫气失常》，该篇将其分为肥、膏、肉3种不同类型。《灵枢·逆顺肥瘦》又谓：“肥人……其为人也，贪于取与。”《脾胃论》提到：“油腻厚味，滋生痰涎。”中医学认为，肥胖的形成与先天禀赋、过食肥甘、疏于劳作、七情过度、脾胃虚衰、痰饮水湿等因素有关。病因不同，肥胖表现的症状也具有多样化。饮食不节、嗜食肥甘厚味者，表现为胃火亢盛或胃肠实热肥胖，摄食过多、脾运不及而致膏脂痰湿积聚，正所谓“肥者令人内热，甘者令人中满”。胃热炽盛，耗伤胃肠津液，肠燥津亏，日久则可发展为阴虚内热型肥胖。情志失调，肝则疏泄失职，气机郁滞，出现肝郁气滞型肥胖，脾胃运化不力，精微不布，水停发展为痰饮，痰湿的积聚，使脏腑难以发挥正常的功能，加之脾虚,不能将水谷精微散布周身,五脏六腑的气血皆虚。素体脾虚之人，脾失健运，水湿不布，反而聚湿生痰，痰湿留于机体产生肥胖，故肥胖后期多发展为脾虚湿阻或脾肾两虚型肥胖。上世纪80年代，关于肥胖分型治疗的研究也慢慢兴起，1989、1997等几届全国肥胖病研究学术会议也对单纯性肥胖的辨证分型进行了规范化，目前单纯性肥胖的辨证分型还存在着分歧，不同报道提示根据病因病机肥胖可分2～6型不等，如今关于各型肥胖的临床研究已经取得了较大的进展，尚缺乏1个完整的治疗体系。其中脾虚湿阻型单纯性肥胖是肥胖后期常出现的一种类型，对单纯性肥胖的治疗及转归预后发挥重要作用。积极预防及治疗脾虚湿阻型单纯性肥胖，对于提高这一型肥胖患者的生活质量具有十分重要的意义。本研究对近10年来中医外治方法治疗脾虚湿阻型单纯性肥胖的经验及进展进行整理归纳，以期对今后这一型肥胖的治疗提供思路。

肥胖的发病机制极其复杂，现代研究认为，在下丘脑存在对摄食进行直接调控的神经细胞群,下丘脑的功能失衡是导致饥饿-饱感发生异常从而引起肥胖的可能机制[25]；肝脏胰岛素清除率、血浆胰岛素浓度、性激素、甲状腺激素与肥胖程度也明显相关[26]；除此之外，转录因子PPARr、C/EBPs和DD1 /SREBP1、增食因子A和B、抵抗素、瘦素等对脂肪组织或脂肪细胞有不同程度的作用[27-29]。中医认为脾虚湿阻型单纯性肥胖的形成多因过食肥甘、膏粱厚味之品，脾失健运，加之活动过少，久坐久卧伤精耗气，气虚气郁致运化无力，转输失调，水谷精微不能敷布，积聚为痰湿储于体内，从而使人肥胖，故有“肥人多痰湿”之说。众所周知，单纯性肥胖的治疗重点并非短期内体重的快速下降，而在于长期控制体重，所以针灸、穴位埋线、推拿等治疗方法以整体观为指导，辨证论治，防治结合，在减轻体重的同时，多能增强机体免疫功能，改善机体的机能状态，且疗效稳定。所以，中医外治方法防治单纯性肥胖有着广阔的发展前景。针刺疗法通过针具的电、热、针感刺激，艾灸通过温热刺激、药物的药理作用刺激，埋线通过羊肠线的长期刺激，从肥胖虚、瘀、痰湿的病机下手，均能够一方面抑制患者过亢的食欲，抑制亢进的胃肠道消化吸收功机能，从而减少能量的摄入，纠正胰岛素抵抗；另一方面可以促进组织产热能力，增加能量消耗，促进体脂的动员与分解，最终实现减肥效应[30]；推拿治疗因为手法多样，治疗肥胖的顺序、注重点各有不同，严重缺乏统一性，治疗效果也参差不齐。穴位贴敷、耳穴、拔罐等治疗在实际的临床运用中大多作为体针、艾灸或埋线减肥的辅助治疗方法，故缺乏相应的临床疗效评判标准，尚需进一步研究。

肥胖是一个涉及多脏腑、多经脉、多部位的复杂疾病，只有详辨肥胖所在脏腑、所在经络，分析病因病机，追本溯源，才能更好指导肥胖的临床治疗。综上所述，采取具有中医特色的外治治疗方法，例如针灸、埋线、拔罐、耳压、推拿等，具有方法多样、操作简便、疗效显著、副作用低等特点，易于被患者接受，适宜临床推广，逐渐成为治疗单纯性肥胖的主流。与此同时在辨证论治的基础上，不必拘泥于单一方法治疗，而可以进一步结合病因病机采取多法联用的方式，例如针灸结合电针、电针结合拔罐等。在应用中医外治疗法治疗脾虚湿阻型单纯性肥胖时，既要充分发挥针刺、艾灸、埋线等疗法取穴原则优势与特色，针刺、埋线的深度选择特色，艾灸的灸材与施灸方式的特色，又要解决单纯性肥胖症临床辨证施治的难题，要解决对于不同类型的肥胖筛选合适治疗手段的难题，针对单纯性肥胖症的病因病机，深入探讨减肥较为敏感的穴位、耳穴或外治方法的选择等，并对这些穴位、深度、外治方法进行筛选、优化和组合，制定出最佳的治疗方案。

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