王 聪，陈云飞

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 200437)

失眠为现今临床常见病，按照病因分类有原发性失眠与继发性失眠两种，原发性失眠通常较为常见且没有明确病因，慢性失眠患者中有25%的比例为原发性失眠[1]。据流行病学调查发现，2002年约有45.4%的中国人在过去1个月期间饱受不同程度失眠的困扰[2]。中国睡眠研究会将失眠定义为以频繁而持久的入睡困难和(或)睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。可伴随多种觉醒时功能损伤[3]。中医学中对此证有“不寐”“不得卧”“不得眠”等不同称谓，认为是由于脏腑功能失调、阴阳失交、营卫失和等原因而造成睡眠不足的病证，就失眠的发生与五脏关系来看，“从肝论治”理论逐渐成为现今诊疗的主导方向。通过大量文献分析发现，现在临床中七情变化所致失眠或失眠伴有情志变化的患者均可从肝调治[4]。针灸从肝论治失眠有其独特的优势所在，其操作便捷、疗效显著、无药物依赖性，以从肝论治为理论基础，针灸治疗失眠有多方面的临床应用。

1 中医对失眠病因病机的阐释

早在出土文献《阴阳十一脉灸经》和《足臂十一脉灸经》中便较早地提出了失眠病证，称为“不得卧”，《黄帝内经》《伤寒论》沿用这一称谓，而《难经》较早提出了“不寐”一词，后世医家沿用至今。虽然对失眠的认识历史悠久且各医家对其称谓不同，但是狭义上其古代称谓应为“不寐”[5]，是以不能入眠或眠后易醒，以及醒后难能入眠、时睡时醒，甚至整晚难以入眠为特征。

《黄帝内经》指出阴阳不交是不寐发生的根本所在。《灵枢·口问》云：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寤矣。”只有阴阳调和，人体的睡眠才能正常，相反，阴阳的偏胜偏衰、阴阳失交可致失眠。《景岳全书·不寐》[6]云：“及别无所累而常多不寐者，真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”其次，营卫失调亦为其常见病因。《灵枢·营卫生会》载：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。”提示营气行于脉内、卫气行于脉外的运行规律与睡眠关系紧密，营卫失调易致不寐。《诸病源候论·卷三》[7]言:“荣卫未和……阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠”,也是此意。再者，脏腑功能失衡也可造成失眠。《素问·病能论》云：“人有卧而有所不安者，脏有所伤，及精有所乏，倚则不安。”亦如《类证治裁·不寐》[8]云：“由肝虚受邪，梦中惊悸，魂不守舍……思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”指由于饮食、情志等因素影响脏腑正常功能而发为不寐。《古今医统大全·不寐候》[9]指出：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”认为各种病理因素所致的心神不宁、心主神明功能不能正常发挥为失眠的常见病机。

2 从肝论治失眠的理论依据探析

2.1 肝主疏泄与失眠

肝主疏泄、调畅全身气机，与人体生理机能的正常运作关系紧密，《读医随笔·卷四》[10]云：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”失眠的发生，以阴阳不交为总纲，以营卫失调为体现，以五脏虚实为基础，而五脏之中，肝为调节气机的枢纽，易失去条达之性致气机不畅，发为不寐[11]。肝失疏泄所造成的失眠，轻则气机郁滞、脉络受阻，重则久郁化火、火盛伤阴、燥扰不宁。正如《临证指南医案·卷六》[12]记载:“悒郁动肝致病……疏泄失职”“恼怒肝郁，思虑脾伤，面黄脉涩，寤不成寐”。现在社会节奏加快，生活压力较重，最易诱发肝郁，形成肝失疏泄的病理变化，最终形成失眠、焦虑、抑郁等状态，张娅等[13]运用流行病学的方法，对1 379例原发性失眠患者进行中医辨证分型，结果显示阳证病例有79.8%之多，其中又以肝郁化火型和阴虚火旺型为主。

2.2 肝主藏血与失眠

《素问·五脏生成》云：“故人卧，血归于肝。”肝为血海，只有肝主藏血的功能正常，人体四肢百骸、五官九窍才能正常运行，“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。相反，若肝藏血功能异常，不但机体不能得到滋养，而且血不化神、血不养神，导致不寐。另外，肝藏血，血舍魂，魂乃神之变，《灵枢·本神》指明：“随神往来者，谓之魂。”《血证论·卧寐》[14]又阐明魂与失眠的重要关系,云：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。若阳浮于外，魂不入肝则不寐。”肝主藏血功能正常发挥，则魂舍于肝、神有所安，若肝不藏血，则出现失眠并伴有多梦呓语、眠后惊醒等症状。正如《中西汇通医经精义·五脏所藏》[15]云：“昼则魂游于目而为视，夜则魂归于肝而为寐，魂不安者梦多，魂不强者虚怯”。

2.3 肝开窍于目、子午流注与失眠

肝开窍于目，肝经上连目系，眼目的正常视力有赖于肝血的滋养和肝气的舒畅。《类经·八卷》[16]载：“肝开窍于目，肝得血则神聚于目，故能视。”明确了眼目生理功能与肝关系密切，而目的开合是人体觉醒与睡眠的主要生理表现，因此肝开窍于目与失眠直接相关。再者，根据子午流注理论，丑时(凌晨1:00—3:00)全身气血流注于肝，若此时失眠应考虑肝的病变。同样的若肝有病变，患者容易有丑时入睡困难或噩梦纷扰、丑时易醒、醒后入睡困等症。亦有现代研究表明[17]，褪黑素影响着人体的“睡眠-觉醒”节律，人体褪黑素的分泌一般夜间21:00—22:00开始，凌晨2:00—3:00到达峰值，早晨7:00—9:00停止分泌，这与丑时肝经旺盛基本一致。

3 针灸从肝论治失眠应用

3.1 针灸治疗失眠现状

现在临床上针灸疗法广泛用于失眠的治疗，就针灸施治原则来看，主要有以下几种：一是以心主神明为理论依据多取心经、心包经腧穴，以宁心安神的神门、内关等穴为代表[18-19]；二是以脑为元神之府为理论依据多取头部腧穴或直接施以头针，以醒脑开窍的百会、四神聪、安眠、太阳等穴为代表[20-22]；三是以相关脏腑功能为理论依据辨证论治多取背俞穴、五输穴、原穴，以调理脏腑功能的肝俞、脾俞、肾俞、心俞及三阴交等为代表[23-24]；四是以奇经八脉功能主治为理论依据多取督脉、阴跷脉、阳跷脉腧穴，以神庭、印堂、申脉、照海等穴为代表[25-26]。另外在身体局部针灸取穴也具有较好的临床效果，以耳针、眼针、腕踝针、腹针等为代表[27-29]。

3.2 从肝论治取穴探究

现代临床以从肝论治为理论基础治疗失眠，亦有较多应用，如焦杨等[30]通过研究古代典籍与现代文献，指出从肝调治失眠具有扎实的理论基础，针刺以合谷、太冲、四神聪、百会为主穴并随症加减。王政研等[31]以肝俞、期门刺络放血拔罐法治疗肝郁化火型失眠，俞募同取、阴阳同调，与单纯针刺组和单纯火罐组对照试验，得出肝经俞募穴相配采用刺络放血加拔罐法对于肝郁化火型失眠疗效显著。武广军[32]采用针灸埋线法治疗肝火扰心型失眠，进行随机对照试验，两组患者分别进行埋线治疗和内服中药治疗，得出结论：以从肝论治为理论基础的穴位埋线法对肝火扰心型失眠疗效显著，能明显改善患者入睡困难症状和延长睡眠时间。晏桂香[33]应用针灸配合耳穴压豆治疗肝郁气滞型失眠，针灸主穴为百会、神庭、神门、四神聪、足三里、太冲，耳穴压豆主穴为心、肝、神门、脑，取得显著疗效。徐玲英等[34]指出针灸推拿从肝论治失眠，可分为疏肝法与养肝法，在辨证论治基础上精准治疗，会取得更好的临床效果。

综合古代典籍与现代文献，笔者认为，针灸从肝论治失眠主要穴位选择上有合谷配太冲、百会配四神聪、肝俞配期门。合谷太冲相配古称“开四关”，正如《针灸大成·卷七》[35]云：“四关穴，即两合谷、两太冲是也。”合谷为手阳明大肠经原穴，阳明经多气多血而主阳主动,太冲为足厥阴肝经原穴，厥阴经少气多血而主阴主静，两者相配意在上下同施、阴阳同治、气血同调。合谷太冲相配与从肝论治失眠理论有着深刻联系，正如《灵枢·九针十二原》云：“十二原出于四关，四关主治五脏。”周德安教授重视开四关法在治疗失眠中的应用，他认为合谷有解热清表、通肠利腑的作用，太冲有疏肝降逆、条畅气机的功用，两者相配共奏调和气血、平肝潜阳、安神定志、镇静止痛的疗效[36]。

同样，百会与四神聪相配在从肝论治失眠中亦发挥着重要作用。百会隶属诸阳之会督脉，位居巅顶，具有平肝潜阳、开窍醒神、聪耳明目的作用。四神聪为头部腧穴，针刺四神聪具有镇静平肝、健脑明目、开窍醒神的功效。四神聪配百会可以上疏下导、宣通气机，现代研究发现，同时针刺百会、四神聪治疗失眠可以有效提高人体内氨基酸类神经递质含量[37]，从而产生较好的临床疗效。王政研等[38]针刺从肝论治失眠，进行随机对照，治疗组常规针刺并取四神聪、百会为主穴，对照组口服西药艾司唑仑片治疗，治疗组对患者入睡时间、睡眠质量的改善优于对照组。杨子入[39]从肝论治失眠，以针刺以百会、四神聪为主，采用平补平泻并配合内庭、丰隆泻法，有效率93.75%，充分阐释了针灸从肝论治失眠的取穴精要。

肝俞配合期门穴从肝论治治疗失眠，属肝经俞募配穴法。背俞穴作为五脏六腑之气输注于体表的特殊部位，其中肝俞穴功效有疏肝降火、养肝退热、通络明目等。期门穴为胸胁部要穴，是足厥阴经之募穴，有疏理肝气、条畅气机、补血理血的作用。两者相配共奏补脾疏肝、调气养神的功效，欧阳桂龄[40]以肝经俞募配穴法治疗肝火扰心型失眠，进行随机对照试验，治疗组针刺肝俞、期门、心俞、巨阙并配合耳尖放血，与常规针刺普通取穴相比疗效显著。如上文所述，王政研等用肝俞、期门刺络拔罐法治疗肝郁化火型失眠，使用采血针在两穴位点刺出血后用中号火罐吸附，出血量为2～5 mL，有效率达86.67%[31]。丰芬等[41]通过临床试验发现，肝俞、期门刺络放血法可以有效改善失眠患者匹兹堡睡眠量表(PSQI)、焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评量表(SDS)指标。

4 总结

失眠病因虽多，但其基本病机以阴阳不交、营卫失调、脏腑功能失衡为常见。随着当今社会生活节奏加快，工作学习压力也与日俱增，情志因素对疾病的发生发展产生重大影响，以失眠为主症的病患多伴有情志问题，而此类失眠多与肝有关，从肝论治失眠已经成为治疗失眠的主要方向之一。肝主疏泄、条畅全身气机，肝主藏血、化神养神，另外肝开窍于目与睡眠直接相关，而且熟睡时间段丑时为肝经所主，从肝论治失眠有着深厚的理论依据。鉴于此，临床中针灸从肝论治失眠已获得长足发展，临床应用广泛。总体来看针灸取穴主要以合谷配太冲、百会配四神聪、肝俞配期门为主，在配穴的选择上主要集中在以从肝论治为理论依据指导下配合脏腑辨证，配穴有印堂、太阳、内关、神门、太溪、三阴交等，其中又涉及常规针刺、直接灸法、刺络放血、拔罐疗法等多种治疗方法，针灸从肝论治失眠有着深厚的理论基础和良好的临床应用价值，临床应灵活应用、随证取穴、多种治法有机结合，以提高疗效。

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