徐攀平 王素云

（330000 1.江西铭志司法鉴定中心 2.江西求实司法鉴定中心 江西 南昌）

最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部联合发布的《人体损伤致残程度分级》标准中，关于小肠损伤遗留消化功能障碍的伤残程度鉴定，在二级、三级、五级、六级伤残条款中均有表述，跨度较大，表述相近不好操作，对条款的理解争议较大，级别高低将直接影响伤者的获赔金额，因此，应当准确理解适用条款，做出科学的鉴定意见，维护伤者的正当权益。笔者对其损伤机制及鉴定要点进行总结分析，以期能为此类鉴定提供参考。

1损伤机制

小肠在腹腔内占据的位置最大，分布面广，相对表浅，缺乏骨骼的保护，加之肠管壁薄，相对气体及液体聚集较多，因此，在腹部的开放性或闭合性损伤中，受伤的机会远较腹腔内其他脏器高，而居首位[1]。小肠是消化吸收最重要的消化器官，60%都在小肠消化。大量小肠被切除后，残留的小肠不足以消化吸收营养，并且有大量肠液被丢失，而机体有生理代谢的改变与症状的产生，出现器官功能衰竭、免疫功能下降，影响日常生活活动[2]。

2 鉴定要点

2.1 切除小肠范围与残存小肠长度

小肠的切除范围将直接决定个体是否出现消化功能障碍及其严重程度。换言之，肠切除至何种程度将不能代偿而需依赖肠内/肠外营养来维持生命，主要取决于保留肠段的长度与代偿能力。肠功能的代偿能力甚强，切除50%的小肠不致因吸收面积减少而出现症状，切除75%以上，则有可能出现短肠综合征的临床表现[3]。回盲瓣能阻止回肠内容物过快进入结肠，延长食糜在小肠的吸收时间，一般而言，如术后能获得良好的代偿，保留50～70cm小肠、回盲部与结肠即可以主要通过肠内营养来维持个体所需营养；如回盲部与部分结肠已切除，则小肠剩余的长度一般至少需保留110cm～150cm[3]。现多主张小肠长度的最低界限是1cm/kg[4]。

2.2 营养补充方式

是否需给予肠外营养或肠内营养补充、支持，营养支持占被鉴定人所需营养总量的大致比例。肠外营养即静脉营养，临床适应证为无法（或不宜）经口摄氏超过1周者，或估计1周内无法正常摄食者。肠内营养即经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素，其适应证包括：经口摄食障碍，胃肠结构和功能异常（短肠综合征、消化道瘘及吸收不良综合症等）。胃肠道不单纯是消化吸收器官，同时是重要的免疫器官，较之肠外营养，肠内营养的优越性除体现在营养素直接经肠吸收、利用，更符生理、给药方便、费用低廉外，更在于有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性，故若肠道仍有部分消化功能，肠内营养在临床营养中更受推崇。实践鉴定中还应注意观察被鉴定人进食方式，采用经口还是鼻饲，包括进食性质、内容、数量等。

2.3 营养不良程度

营养不良分为轻度营养不良、中度营养不良、重度营养不良，根据营养不良的诊断标准来看，中度营养不良符合消化吸收功能障碍表现，部分依赖肠外营养，重度营养不良符合消化吸收功能严重障碍，大部分依赖肠外营养。营养不良程度可以身高体重比、上臂肌肉周径、皮下脂肪厚度进行评估，也可以参考实验室检验结果，如外周血红蛋白量、淋巴细胞计数、血清白蛋白等。应当注意的是，此处营养不良应具备明确的损伤基础，通常是指小肠全部或者大部分切术术后，需要时可做小肠钡剂检查、粪脂定性、定量测定。

消化吸收功能障碍的法医学鉴定是一个全面分析、综合判断的过程，准确理解适用条款，是我们鉴定人自身的业务要求，为司法公正提供科学的鉴定意见。

[1]邓振华,陈国弟.法医临床学理论与实践[M].四川：四川大学出版社,2004:643.

[2]黎介寿.成人短肠综合征的治疗进展[J].肠外与肠内营养,2005,12(5):257.

[3]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社,2000:1100.

[4]吴肇汉.短肠综合征代偿机制及其治疗的进展[J].中国临床营养杂志,2000(01):54-55.

作者简介：徐攀平，女，学士，主要从事法医临床、法医物证鉴定工作。