七味白术散加减治疗小儿急性腹泻的经验分析及体会

2018-01-22田纪凤蔡玉香张金虎史艳平梁蓬勃

中国中医急症 2018年5期

田纪凤吴昊蔡玉香张金虎史艳平梁蓬勃张辉

（1.陕西省西安市儿童医院，陕西西安 710038；2.陕西中医药大学，陕西西安 710038；3.空军军医大学唐都医院，陕西西安 710038）

小儿腹泻，现代医学认为是多病原、多因素引起的以腹泻（大便次数增多与大便性状改变）为主要特点的一组疾病。根据其病因主要分感染性腹泻与非感染性腹泻［1-2］。感染性腹泻主要由细菌（如金葡菌）、病毒（肠道病毒）、寄生虫、真菌引起；非感染性腹泻主要由过敏、喂养不当、气候、炎症等引起，其病理因素主要为各种致病因素导致的黏膜发炎、水肿、肠分泌失常引起的运动功能亢进等导致腹泻的发生；主要临床症状为大便次数增多和大便性状改变，可伴有发热、呕吐、腹痛等症状，根据其伴随不同程度水、电解质、酸碱平衡紊乱可分为轻度、重度腹泻。根据其发病时间可分为急性期病程小于2周，迁延性腹泻为2周到2月之间，慢性期大于2月。现代医学对其治疗原则主要为饮食治疗、均衡营养，液体治疗、平衡水电解质紊乱，控制感染等。小儿腹泻属中医学“泄泻”范畴［3］。隋代巢元方《诸病源候论》云“小儿肠胃嫩因解脱逢风冷乳食不消而变生吐利也”，认为小儿腹泻由于其本身肠胃等脏腑机能较弱，卫外功能不足导致风、寒、暑、湿之邪侵袭肠道，脾胃升清降浊功能失常，肠道泌别清浊功能紊乱导致泄泻的产生。宋代《小儿卫生总微论方·吐泻论》云“小儿吐泻者，皆由脾胃虚弱，乳哺不调，风寒暑湿，邪干与正所致也”，认为小儿泄泻由多种因素造成，脾胃功能低下或紊乱的胃肠道是引起泄泻发病的重要机理［4］。临床急性小儿腹泻多因饮食不当，风寒外侵等引起，以突起大便次数增多，便质稀薄，可见发热、呕吐、不欲饮食等临床表现，总病机属外邪侵袭，脏腑功能不足，脾胃运化失常，以健运脾胃为治疗原则，以健脾燥湿、升阳举陷为治法。笔者临床应用七味白术散加减治疗小儿腹泻取得良好效果。现报告如下。

1 七味白术散来源

七味白术散首见于宋代钱乙《小儿药证直诀》“人参二钱五分，白术炒五钱，白术（炒）五钱，霍香叶五钱，木香二钱，甘草一钱，葛根五钱（渴者加至一两），右咬咀，每服三钱，水煎，热盛发渴，去木香，治脾胃久虚、呕吐、泄泻、频作不止，津液枯竭，烦、渴、燥，但欲饮水。乳食不进，赢弱闲劣，因而失治，变成惊痈，阴阳虚实并宜服”［5］。七味白术散钱乙主要用于小儿脾胃虚弱导致泄泻、呕吐等，认为泄泻的根本原因在于脾胃运化不足，水谷腐熟失常，因此治疗小儿腹泻应以“健运脾胃”为治疗大法。《丹溪心法》曰“殊不知泻多因湿，为分利小水最为上策”，因此在治疗泄泻时，采取调理脾胃运化方法治疗疾病关健。

2 七味白术散配伍原则及药理研究

七味白术散由四君子汤加霍香、木香、葛根而成，方中白术为君药，健脾燥湿、益气生津；人参、甘草为臣，健脾和胃、补益脾气；茯苓、霍香、木香为佐，和中化湿理气；葛根鼓舞胃气，升阳止泻并合甘草调和诸药。根据笔者临床经验，临症中伴呕吐者加姜半夏和中止呕，伴不欲饮食加焦三仙消食导滞、健运脾胃，伴腹痛者加延胡索活血理气、散瘀止痛，伴发热者加薄荷疏风清热、清利头目，伴久泻不止者加肉豆蔻温中涩肠、行气消食。全方诸药，药性平和，温而不燥，融补、运、升、降为一体，辛中有散，辛而不滞，消中有补，消而不伐，为治疗泄泻之基本方，共奏益气健脾、调理气机之功效。现代研究发现七味白术散临床用于肠易激综合征、溃疡性结肠炎、小儿腹泻、小儿厌食症等，取得良好的疗效［6-7］。临床上治疗小儿腹泻党参多代替人参。

2.1 白术白术味苦，甘，性温，首见于《神农本草经》，归脾、胃经，具有健脾益气、燥湿利水，止汗，安胎的作用。《本草通玄》云“补脾胃之药，更无出其右者。土旺则能健运，故不能食者，食停滞者，有痞积者，皆用之也。土旺则能胜湿，故患痰饮者，肿满者，湿痹者，皆赖之也。土旺则清气善升，而精微上奉，浊气善除，而糟粕下输，故吐泻者，不可阙也”，认为白术具有健运脾胃、消食导滞、除湿消痞的作用。《医学启源》云“除湿益燥，和中益气，温中，去脾胃中湿，除胃热，强脾胃，进饮食，止渴，安胎”，认为白术具有祛脾胃湿热从而止泻的作用。现代药理研究发现白术中有效成分白术内脂Ⅰ具有明显的抗炎调节免疫等作用，白术内脂Ⅰ具有较强的增强唾液淀粉酶活性、促进肠管吸收、调节肠管功能的作用，可调节肠道而止泻，对改善儿童腹泻具有良好的效果［8］。现在临床白术多应用于消化系统止泻、止呕，免疫系统调节免疫，抗肿瘤、抗炎等［9］。

2.2 党参党参甘，平，首见于《本草从新》，归脾、肺二经，具有补中益气、生津和胃的功能。《本草从新》云“补中益气，和脾胃除烦渴”，认为党参具有健脾和胃，生津止渴的作用，而小儿属于稚阴稚阳之体，本身脏腑功能娇嫩，采用党参性味甘平之品补益脾胃，升阳止泻效果大好。现代药理研究表明党参具有调节血糖，促进造血机能，降压，抗缺氧，耐疲劳，增强机体免疫力，调节胃肠收缩及抗溃疡等多种作用而止泻。党参的水提醇溶性部分具有明显的保护胃肠黏膜的作用，党参多糖还能提高大鼠胃黏膜中PGE2α的含量，表明党参具有抗大鼠胃黏膜损伤的作用，与增强大鼠胃黏膜细胞保护功能和胃黏膜屏障功能有关［10-11］。临床中党参多应用于造血系统补血、消化系统止泻、免疫系统提高免疫等［12］。

2.3 茯苓茯苓味甘、淡，性平，首见于《神农本草经》，归心、肺、脾、肾经，具有利水渗湿、健脾、宁心之效。唐代甄权《药性论》云“开胃，止呕逆，善安心神。主肺萎痰壅。治小儿惊痛，心腹胀满，妇人热淋”，认为茯苓具有健脾、祛痰、宁心安神的作用，可用于治疗脾胃虚弱引起的泄泻，呕吐等，心神不足的惊厥。元代王好古《汤液本草》“茯苓，伐肾邪，小便多能止之，小便涩能利之，与车前子相似，利小便而不走气”，认为茯苓具有利水渗湿的功效。现代药理研究发现茯苓提取物茯苓多糖可抑制革兰阳性菌和阴性菌，尤其对大肠杆菌和苏云金芽孢杆菌效果明显，还可增殖肠道有益菌群，对恢复肠道正常菌群起促进作用，因此具有明显的保护肠道与止泻的作用［13］。临床主要用于水肿尿、痰饮眩晕、脾虚食少、便搪泄泻、心神不安、惊悸、经少、失眠等症［14］。

3 病案举例

患儿，男性，2岁，2015年9月8日初诊。大便稀1周，患儿1周前因天气变凉下雨出现发热、咳嗽，静脉输液后出现腹泻，口服思密达等疗效不佳。现症见大便日行4～5次，质稀如水样，夹不消化食物，便时无哭闹，偶有腹痛，纳差，精神不振，舌质红、苔白厚。西医诊断：小儿泄泻（急性期）。中医诊断：泄泻。治法：运脾化湿，和中止泻。方药为七味白术散加减：党参10 g，茯苓12 g，炒白术 12 g，生甘草 12 g，藿香 12 g，木香 6 g，葛根 15 g，焦山楂 10 g，炒麦芽 10 g，炒谷芽 10 g，白芍10 g，黄连6 g。3剂，每日1剂，水冲服。3剂后明显好转，继续原方服用，诸症皆愈。

按：患儿因受凉后出现大便稀薄，大便次数增多，为风寒之邪侵袭肠胃，小儿本质肠腑稚嫩，脾胃运化不足出现泄泻、不欲饮食等症状，诊断为泄泻，根据标本缓急原则进行治疗，给予七味白术散加减治疗，考虑患者不欲饮食给予焦三仙、偶有腹痛给予白芍柔肝止痛，舌质红，前几日出现发热考虑有湿热蕴结，加黄连6 g。方中党参、白术、茯苓健脾渗湿止泻，藿香、木香化湿理气和中，焦三仙和胃开脾，促进食欲，黄连清热燥湿，生甘草调和诸药。诸药相合，共奏运脾化湿、和中止泻的作用。

4 讨论

根据小儿腹泻表现以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为特征”为表现，病因为小儿脏腑稚嫩，脾常不足，饮食不节与感受外邪等均可导致脾病湿盛而发生泄泻，若迁延不愈会使小儿正气日耗，转为疮病、慢脾风等病证。中医将其归属于“泄泻”范畴，其病变脏腑在脾胃，病理因素为脾虚湿滞，给予七味白术散加减治疗由脾虚运化不足导致的小儿腹泻具有良好作用。正如《幼幼集成·泄泻证治》云 “夫泄泻之本，无不由于脾胃”，《片玉心书·泄泻门》云“泄泻皆属于湿”，认为小儿的根本原因在于脾虚与湿滞，采用七味白术散治疗必将取得良好的疗效，著名儿科专家张士卿教授认为治疗小儿腹泻把握“脾虚泄泻”病机，采用疏肝健脾治法则小儿泄泻可愈［15］。

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