刘紫涵

作者单位： 北京小汤山医院 102211

失禁相关性皮炎(incontinence—associated dermatitis,失禁相关性皮炎)多发生于大小便失禁以及长期卧床的患者，老年人失禁比例相对较高。失禁相关性皮炎患者不仅要承受身体上的不适，还要承担心理上的压力，因此对失禁相关性皮炎的护理也就愈发引起护理人员的重视。本文就将对失禁相关性皮炎的定义、发生原因与机制、与压疮的鉴别及预防与护理等方面进行综述。

1.定义

失禁相关性皮炎[1～3]是由GRAY等在2007年首次提出，是指皮肤长期或反复地暴露于排泄物(尿液和粪便)中造成的炎症，伴或不伴有水泡或者皮肤损伤，是失禁患者最常见的并发症。失禁相关性皮炎的好发部位有腹股沟、会阴区、大腿内侧以及臀部等，伴有边缘不规则、不清晰。失禁相关性皮炎的皮损以红斑、红疹、浸渍、糜烂甚至皮肤的剥脱为主。

2.发生原因及机制

大小便失禁是产生失禁相关性皮炎的主要原因。有证据表明[4]，炎性因子释放后产生的炎性反应会增加上皮水分的丧失，改变皮肤的酸性环境。还有研究[5]认为，失禁相关性皮炎的产生是多因素的，产生失禁相关性皮炎有3个最基本的因素：组织耐受力，会阴部环境，清洁能力。发生失禁相关性皮炎的6个危险因素是：长期暴露于湿性环境，大小便失禁，限制装置的使用，碱性pH，病原体的感染和过度繁殖，摩擦力。所以，保持皮肤的干燥与清洁对于预防失禁相关性皮炎是最至关重要的。

3.流行病学

有研究表明，不同医疗机构失禁相关性皮炎的患病率不同，波动在5.6%～50.0%[2～11]，住院的失禁患者失禁相关性皮炎的发生率在42%左右[6]，失禁相关性皮炎的发生和大小便失禁是有明显关联性的[7]。有报道表明65岁以上并发尿失禁的老年患者占失禁相关性皮炎患者总数的15%～34%[8]，重症患者的发病率要远高于普通患者。这些数据的得出都是基于国外的研究，在国内则缺少相关调查数据，因此对于失禁相关性皮炎的流行病学调查也应引起我们的重视。

4.失禁相关性皮炎与压疮的鉴别

失禁相关性皮炎与压疮可以从病史、临床表现、部位、形状与边缘及感染这几点鉴别[12]。①病史：失禁相关性皮炎患者一定存在大小便失禁，如果皮肤长期接触大小便，不能及时清洁或使用透气性差的用品，则失禁相关性皮炎的发生概率会增大。而压疮是长期受到压力及剪切力所致。②临床表现：失禁相关性皮炎患者最初表现为红斑或是皮肤颜色变深，甚至发亮，进一步发展为部分皮层糜烂或真菌感染。而压疮则是不同分期不同表现，可根据压疮分类自评工具(pressure ulcer-classification self-assessment tool，PUCLAS)来指导医生和护士进行压疮和失禁相关性皮炎的辨别[4]。③部位：失禁相关性皮炎好发于腹股沟、会阴区、大腿内侧等，而压疮则好发于骨隆突处。因此发生于骶尾部的失禁相关性皮炎与压疮则难以鉴别。④形状与边缘：失禁相关性皮炎的形状不规则，边缘弥散，而压疮则成环状，边缘规则。⑤感染：失禁相关性皮炎的继发表皮感染表现为白色点状卫星结节，而压疮则可伴有软组织感染。

5.失禁相关性皮炎的预防

5.1 评估工具 失禁相关性皮炎评估工具分为失禁相关性皮炎风险评估量表和失禁相关性皮炎严重程度评估量表。失禁相关性皮炎风险评估量表包含会阴部评估工具(PAT)、失禁相关性皮炎风险评估量表(IADRAS)。失禁相关性皮炎严重评估量表包括直肠周围皮肤评估工具(PSAT)、皮肤状况评分表(SCAT)、失禁相关性皮炎严重评估量表(IADS)。

5.1.1 会阴部评估工具：会阴部评估工具是美国学者Nix[13]等于2002年在文献回顾的基础上编制的。该工具从4个方面进行评估分别为：从刺激物的类型和强度、皮肤暴露于刺激物的时间、会阴部皮肤状况和其他相关因素进行评估，评分标准采用Likert3级积分法。每部分评分为1～3分，总分为4～12分，分值越高则表示失禁相关性皮炎的发生概率越大。此量表可作为初筛工具。

5.1.2 失禁相关性皮炎风险评估量表：国内学者吴娟等[14]提出了失禁相关性皮炎风险评估量表,该量表从组织耐受性、会阴部环境和自理能力三个维度评估，但此量表略有不足还需进一步完善。

5.1.3 直肠周围皮肤评估工具：该量表是用来衡量护理措施的有效性的，通过皮肤颜色、皮肤完整性、病变大小和疼痛症状4个方面对身体的5个解剖部位进行描述。该量表不适于临床实践。

5.1.4 皮肤状况评分表：Kennedy[15]于1996年提出皮肤状况评分表，它是通过皮肤破损范围、皮肤发红等级以及糜烂深度3个方面评估，评估后的得分越高代表皮肤情况越严重。该量表评估比较复杂、耗时，没有广泛应用于临床。

5.1.5 失禁相关性皮炎严重评估量表：失禁相关性皮炎严重评估量表于2010年由Borchert[16]等提出。此量表是根据易发生失禁相关性皮炎的13个区域及每个区域的严重程度进行评估，采用Likert5级计分法，总分为0～56分。该量表以发生失禁相关性皮炎的区域总分来判断失禁相关性皮炎的严重程度，该量表的中文版适合我国临床患者应用[15]。

5.2 失禁相关性皮炎的分级 失禁相关性皮炎-IT分级：高危，皮肤表现出以往患失禁相关性皮炎或压疮愈合后留下的痕迹且无自我照顾能力及沟通者；24小时内出现3次以上的水样便排泄。早期失禁相关性皮炎，皮肤完好，有发红，皮温较高有不适感。中度失禁相关性皮炎，皮肤中度发红，有小水泡且皮肤有剥脱，伴有疼痛。重度失禁相关性皮炎，表现为部分皮层缺损，有渗出，皮肤变暗发紫，有灼痛感[18，19]。

5.3 失禁相关性皮炎的预防措施 失禁相关性皮炎的预防首先要避免皮肤长期受刺激。对于小便失禁的患者应导尿,按时冲洗会阴，大便失禁的患者可选用OB内置卫生棉条、导管引流等方法，同时还要积极治疗原发病。现在对于失禁相关性皮炎的预防比较推崇的是结构化的护理方案，该原则包括皮肤清洗、皮肤滋润和皮肤保护剂的使用[11,18]。

5.3.1 皮肤清洗：要定时观察患者是否排泄，尽早清洗以减少尿液和粪便对皮肤的刺激。对于清洗液的选择不推崇使用碱性肥皂水，因为碱性的环境会刺激皮肤，促进细菌滋生[5]。临床上应当选用接近皮肤pH值的清洗液，且水温不可过高。擦拭皮肤时动作应轻柔，避免擦伤皮肤。有研究使用37 ～40℃ 绿茶水清洁皮肤，干后涂抹金霉素膏，痊愈时间优于使用温水清洁[4]。也有医院采用院内创面灵1:2溶于温水，擦拭皮肤效果优于常规护理，是因为配方中的部分药物含有大量鞣质，可以在皮肤表面形成一层保护膜，减少大小便失禁时对皮肤直接反复的刺激[3]。

5.3.2 皮肤滋润：皮肤滋润是指使用低刺激的保湿剂或润肤剂。现在大部分的清洗液都含有保湿剂或润肤剂。保湿剂的作用主要是锁住角质层水分，保护皮肤。润肤剂则是填补角质层细胞间的脂质，填补皮肤屏障间的小裂缝。很多临床护理人员指出润肤剂的效果要优于保湿剂。

5.3.3 皮肤保护剂：皮肤保护剂的使用是为了能够在皮肤表明形成一层屏障，以减少刺激物对皮肤角质层的刺激。目前临床上使用的皮肤保护剂可归纳为6大类，分别是粉剂类、油剂类、膏剂类、透明超薄敷料类、抗生素类、无痛皮肤保护膜类[2]。粉剂类可减少肌肤间的摩擦，吸收一些刺激物的水分；油剂类可增加皮肤营养和抵抗力，同时大小便不易浸渍皮肤，形成保护；膏剂类的黏着性有利于药物的持久作用，从而保护皮肤，患者及家属对于此类药物的医从性也较好；透明超薄敷料类有高透气、防水性，同时阻挡细菌侵袭；抗生素类可形成不利于细菌繁殖的外环境；无痛皮肤保护膜类可在皮肤表明形成透明保护薄膜，利于反复擦拭且无不良反应，是最理想的选择[10]。对于皮肤保护剂的选择，也有研究表明中药配合芝麻油调糊局部外敷，可以加速创面愈合，缩短愈合时间[21]。肤宁洁搽剂治疗失禁相关性皮炎的疗效优于乳膏剂[11]，创面灵[23]藏红花等中药制剂对于失禁相关性皮炎的护理也有明显作用。

做好失禁相关性皮炎的防护还需要合理选择收集器，对于皮肤清洗和皮肤滋润有医院采用中医药剂或西医药剂对皮肤进行保护，或者使用光学疗法，均能有效预防失禁相关性皮炎的发生。

5.4 失禁相关性皮炎的护理

5.4.1 加强培训：现阶段失禁相关性皮炎已经得到了医务人员的重视，但是专业知识的普及率还是略有不足，所以医院应加强关于失禁相关性皮炎的培训，让护士能充分掌握失禁相关性皮炎的发生、发展和防治知识。

5.4.2 评估患者：患者入院后24小时内对患者进行评估，评估的内容包括：①患者的病情、意识、心理情况、年龄、配合度、皮肤营养情况及家属对失禁相关性皮炎的认知程度。②对患者失禁情况进行评估，例如失禁的次数、大便的形状。③对于已发生失禁相关性皮炎的患者要根据量表评估患者失禁相关性皮炎分期情况。④评估患者的饮食情况，有研究表明腹泻是鼻饲常见的并发症，据统计肠内营养发生腹泻的发生率约为60%[18]。

5.4.3 处理措施：对于失禁相关性皮炎的处理措施也要根据结构化皮肤护理的原则进行，此处就不再赘述。其次还要根据患者失禁相关性皮炎的分期来进行有针对性的护理措施。轻度患者主要是在结构化皮肤护理的基础上积极治疗原发病，进行功能训练。由于中度以上患者存在皮肤破损现象，液体敷料仅可在皮肤表层形成保护膜，但可影响创面愈合，故而喷洒造口粉，以减少粪便对局部皮肤的刺激。为了达到更好的临床疗效，对于皱褶处皮肤，应分开皮肤清洗干净，干燥后再喷洒造口粉及涂抹液体敷料。同时，应在液体敷料干后再喷洒造口粉，以免混在一起而形成凝块[19]。对于重度失禁相关性皮炎患者可使用银离子或藻酸盐敷料配合使用水胶体敷料，要善于利用皮肤保护剂。

5.4.4 收集器的使用：合理选择收集器，可避免刺激物长期接触皮肤产生不良影响。合理使用OB内置棉条，气管导管收集粪便均能产生良好的效果。有结果表明造口袋的应用以及负压吸引对于重度失禁相关性皮炎患者有很好的效果[21]。

5.4.5 心理护理：通常发生大便失禁的患者心理压力较大，认为该情况难以启齿，自尊受到打击，情绪低落，此时需要护士及家人对其进行心理疏导，同时加强健康教育，让患者能够充分认识病情，正确面对。

5.4.6 饮食护理：应根据患者的饮食习惯制定个性化的饮食方案，少食油腻、辛辣刺激性食物。多食用清淡、易消化的食物，适量增加富含纤维素的食物，以促进胃肠功能恢复。对于鼻饲的患者，饮食需要定时定量，且注意食物的卫生情况。

5.4.7 避免局部组织长期受压：在护理患者的过程中，护士应做到定时为患者翻身，在操作中不拖拽患者，操作中减少摩擦力及剪切力。有研究认为减少摩擦可以维持组织的健康和减轻lAD的易感性[10]。护士也要每班进行交接，及时掌握患者皮肤情况。

5.4.8 护理质量控制：对于集束化护理、标准化护理以及品管圈的应用，不仅能提高护士工作的参与度与积极性，同时还能降低失禁相关性皮炎的发生率、缩短失禁相关性皮炎的治疗时间、提高患者的生活质量，值得临床进一步推广及应用[24～28]。

6.小结

失禁相关性皮炎是临床较为常见的皮肤问题，不仅给患者带来极大的痛苦，同时也给护理工作增加了一定难度。目前对于失禁相关性皮炎相关知识的普及率还不是很高，亟需加大对于护理人员失禁相关性皮炎知识的培训。对于一些好的皮肤护理工具也应尽快普及引进，调动护士积极性，研发出更好的清洗剂。加大集束化护理、品管圈的推广及应用。采用个性化的护理措施，做到失禁相关性皮炎防胜于治。