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1. 宁夏医科大学，宁夏 银川 750004；2. 宁夏医科大学回医药现代化省部共建教育部重点实验室，宁夏 银川 750004

导师牛阳教授从事中医临床、教学及科研工作多年，精于化裁经方，积累了丰富的临床经验。善用温病学理论解释其病因病机，临床辨证用药时，注重顾护脾胃及调畅情志，形成其独特的遣方用药思路。笔者今有幸待诊左右，受益匪浅，现将牛阳教授临床运用三仁汤化裁辨证论治内伤杂病及遣方用药特色总结如下。

1 组方特点

三仁汤出自《温病条辨·上焦篇》第四十三条：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温……长夏、深秋、冬日同法，三仁汤主之。”清代医家吴鞠通创立此方治疗湿温病，深得后世历代医家推崇。原方记载其组成：“杏仁五钱，飞滑石二钱，白通草二钱，白蔻仁二钱，竹叶二钱，厚朴二钱，生薏苡仁六钱，半夏五钱。”临床广泛应用于脾胃湿热型慢性糜烂性胃炎[1]、脾胃湿热型慢性胃炎[2]、湿热蕴脾型肥胖2型糖尿病[3]、痰湿内阻型月经不调[4]等疾病。

方中杏仁苦温以宣通上焦肺气，开水之上源，调畅全身气机；豆蔻仁芳香以化中焦湿滞，燥湿和胃，行气宽中，则脾气散津，水湿得化；薏苡仁色白入肺，味甘入脾，淡以渗湿，疏利下焦，使湿热之邪有出路；辅以滑石甘淡性寒，可清热渗湿利窍；通草、竹叶甘寒淡渗，更助清利湿热之力；半夏、厚朴辛苦温开以畅中焦，温运中州，行气化湿，既助行气化湿之功，又使诸药清热而不碍湿。诸药合用，以达宣上、畅中、渗下之效，共奏清热利湿，宣畅气机之功。

2 化裁特色

三仁汤为祛湿剂，具有宣畅气机，清利湿热之功效。牛阳教授认为，吴鞠通虽以三仁汤轻开上焦肺气，但三焦在病位上当有上、中、下之分，如在上则头昏蒙如裹，中有脘腹痞满，下有小溲不利，而湿与热合，湿热裹结，湿郁热蒸，热蒸湿动，最终弥漫表里、充斥于三焦。因此牛阳教授强调三仁汤不仅可用于湿温初起，通过对疾病中湿邪所犯脏腑、所处病位的判定，从而加减不同药物，可将三仁汤灵活运用于各个系统疾病。此乃中医异病同治的体现，在把握病机基础上，因势利导随症化裁。

由环境因素或饮食因素导致外湿或内湿侵袭人体，湿邪郁而化热，湿热蕴结于肌肤则导致各种皮肤疾病，牛阳教授临床常以三仁汤加清热之品，如茵陈、黄芩、连翘等。同时用辛微温芳香之品，宣降肺气，布化湿邪，如：苏叶、杏仁、藿香叶、桔梗、佩兰等。

对于消化系统疾病，此类病证应注意四诊合参加减化裁，湿蔽清阳则胸痞昏重，湿邪内盛则舌苔白腻，湿热交蒸则苔黄舌红，一方面，治疗应重在降胃气、升脾阳以运化湿浊，用药应在三仁汤基础上多选用辛苦温开、燥湿行气之品，如白蔻仁、半夏、陈皮、厚朴、大腹皮。另一方面，因湿阻中焦，运化失常多有食滞内停，复阻气机则湿更不得运，故可同时加消食导滞之味，如保和丸、焦三仙之类。若湿热滞于大肠，则以三仁汤加之宣清导浊兼以化滞之品，如莱菔子、茯苓、猪苓、焦三仙、槟榔之类。

对于泌尿生殖系统疾病，牛阳教授强调注意因势利导，因湿热蕴结于下，导致肾与膀胱气化失常，则水道、小便不利，泄时涩痛，尿赤，尿浑浊，小便频数，淋沥不畅。治疗当以淡渗导浊为主。此时应在三仁汤基础上合用淡渗利湿之剂以及开宣肺气之品，药如滑石、通草、泽泻并加杏仁、前胡等。如若湿热下注，使肾藏精、主生殖发育功能受损，临床可见于不育、早泄、前列腺增生症等，治则在三仁汤基础上酌情加益肾填精之品。而对于湿热相合，蕴蒸不化，流注下焦导致的各种妇科疾病，临床上可依据基础疾病灵活加减凉血消痈、活血调经之品，如益母草、丹参、丹皮。

对于其他系统疾病，如耳鼻喉系疾病，湿热之邪蕴结于任一脏腑，其窍及经络巡行部位均可受袭，临床用药时可在三仁汤基础上配以引经之药。

3 验案举例

3.1 扁平疣 蔡某，女，9岁。2015年11月16日初诊，患者面部扁平疣半年。可见扁平疣10余个，均高出皮肤表面，表面光滑，压之不褪色，未感瘙痒，纳可，大便干，两日1行，小便可，舌淡红苔白略腻，脉弦数。诊断：扁平疣(湿热毒蕴)，治以清热化湿，解毒散结。方药：杏仁12 g，白豆蔻6 g，薏苡仁30 g，通草6 g，滑石(先煎)5 g，茵陈12 g，黄芩12 g，浙贝母10 g，连翘12 g，金银花6 g，生黄芪20 g，川楝子6 g，白鲜皮10 g，甘草6 g。水煎服，日1剂，早晚分服。

二诊：2015年11月23日，服药7剂后，面部扁平疣较前缩小，纳可，大便通畅，每日1行，小便可。效不更方，继用原治疗思路。2015年12月28日随访，患者家长诉可散见2～3个芝麻大小的面部扁平疣，平于皮肤表面，其余均已消除，纳可，二便正常。

按语：病人年龄较小，禀赋不足，饮食失节，损伤脾胃，脾失健运，湿热内生，又兼外受风邪，内外两邪相搏，风湿热毒浸淫肌肤，结于皮表形成扁平疣。治以清热化湿，解毒散结。方用三仁汤清热化湿，加黄芩、金银花、连翘与甘草祛风解毒。《纲目拾遗》中浙贝母：“解毒利痰，开宣肺气，凡肺家夹风火有痰者宜此。”与白鲜皮共奏解毒散结之功。

3.2 弱精子症 朱某，男，36岁，2015年8月14日初诊。患者结婚8年，未避孕未怀孕，女方检查各项指标正常。曾自服补肾壮腰丸、六味地黄丸等，效不佳，遂前来门诊就诊。刻下症见：腰酸乏力，同房后加重，阴囊潮湿，手足汗多，口苦，急躁易怒，纳差，夜寐可，大便黏滞不爽，小便黄，舌黯红，苔黄腻，脉沉缓。精液检查：精液量2.5 mL，60 min不液化，精子活力17%，畸形率83%。诊断：西医诊断：弱精子症；中医诊断：无子症(湿热下注证)。治以清热利湿化瘀。方剂：三仁汤加减。药用：杏仁10 g，白豆蔻15 g，薏苡仁30 g，陈皮15 g，厚朴12 g，滑石(先煎)20 g，清半夏10 g，枳实12 g，茯苓20 g，当归15 g，川芎15 g，川牛膝15 g，赤芍12 g，桃仁12 g，红花10 g，桂枝6 g，甘草10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊：2015年8年21日就诊，服上方7剂后无明显不适，阴囊汗减，口苦减轻，纳食可，大便较前通畅，小便略黄，量多，舌黯红，苔黄腻。上方去桂枝，加香附12 g，郁金12 g，炒牡丹皮12 g，炒栀子12 g。服药8周后，复查精液：精液部分液化，精子活力28%。2015年12月21日随访，患者诉精神状态佳，阴囊无潮湿感，无明显口苦，纳佳，夜寐可，二便调，舌略黯，苔薄白，脉和缓。复查精液：精液完全液化，精子活力39%。嘱患者继续服药，复查精液常规正常，3个月后其妻怀孕。

按语：患者阴囊潮湿，手足出汗，口苦易怒，纳差为肝郁脾虚，湿热郁蒸之表现。大便黏滞，小便色黄，舌黯红，苔黄腻皆为湿热下注，湿热瘀阻所致。方以三仁汤气行湿化，脾健湿消，湿祛热清，加以川牛膝补益肝肾引药下行，炒牡丹皮、川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀，桂枝加温通经脉，香附、郁金疏肝理气，栀子泻火除烦，清利湿热，标本兼顾，湿祛热除瘀化，精室安宁，故能有子。

4 小结

以上病证虽不同，但皆为湿热内阻导致，故根据病机确立清热利湿为主要治疗原则，此乃中医异病同治之理。牛阳教授在临床应用三仁汤时把握病机，以其加减治疗心肺系疾病、消化系统疾病、皮肤病、神经系统疾病、泌尿系统疾病及内分泌疾病等各种疾病均取得良好疗效。中医治病讲求宗其法、施其方、应其变，知常达变。法即病机，方为主方，变就是根据疾病的伴随症状再加减方药，因此异病同治之关键即为对病机的把握，而对病机的准确认识则有赖于对四诊的全面分析。牛阳教授认为，临床应用三仁汤关键把握四原则：①辨病邪性质为湿邪者。随着社会发展，生活水平提高，人们恣食肥甘厚味、辛辣之品，体内易生湿生痰，从而致使脏腑功能失调，诸病丛生。②观舌苔腻者。③同时应据病邪部位辨证施治，上焦受袭、两焦同病亦或上中下三焦俱病者均可据病情具体加减运用。④应注意偏寒偏热,兼虚夹实。总之把握好上述原则，灵活化裁，均有良效。