ALLARAKHA Atiya，高 燕，王培军

(同济大学附属同济医院医学影像科，上海 200065)

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，早期、准确诊断至关重要。乳腺MRI已成为乳 腺癌的常规检查方法。美国放射学院(American College of Radiology, ACR)明确推荐了MR使用指南[1]，即多于乳腺X线或超声无法确诊时采用MRI可对乳腺恶性肿瘤胸壁及淋巴结转移进行分期和评估，以及对有家族史或有BRCA基因携带者的高风险患者进行筛查。随着新技术的发展，MRI的应用范围已逐步扩展，包括术后乳腺手术评估、区分复发和瘢痕组织以及评估新辅助化疗或化疗后反应。本文对MRI新技术在乳腺癌中的应用进展进行综述。

1 DWI

DWI可显示体内水分子的随机运动。与良性肿瘤相比，恶性肿瘤具有典型的扩散受限。DWI无需对比剂，适用于有肾脏疾病或对比剂过敏的患者。ROI的ADC值已被广泛作为恶性肿瘤的生物学标志，研究[2-4]发现乳腺恶性肿瘤ADC值较乳腺良性病变更低[3-4]，且鉴别良恶性病变的ADC最佳临界值范围为1.06×10-3mm2/s～1.10×10-3mm2/s[5-6]。还有研究[7]发现转移性腋窝淋巴结转移的ADC值较非转移淋巴结更低[7]。此外，ADC值还可反映新辅助化疗或乳腺癌术后化疗的疗效评估指标，化疗后平均ADC值增加通常是治疗有效的标志[8-9]。

同时，DWI高信号并非均为扩散受限，如囊肿T2穿透效应(T2-shine/through)的干扰可导致误判；其次，即使DWI高信号、ADC值低的病灶也并非均为恶性肿瘤，脓肿也可表现为明显扩散受限。此时除根据临床、MRI形态学进行鉴别诊断外，可将ADC比率作为新的鉴别手段。Durur-Subasi等[10]研究表明，中心坏死区/周边壁ADC比率可区分脓肿与伴有坏死的乳腺恶性肿瘤，且乳腺恶性肿瘤ADC比值较乳腺脓肿高。

传统DWI采用单指数模型和高斯分布的假设。近来新推出的eDWI技术引入了其他高级弥散模型，如体素内不相干运动扩散成像(intravoxel incoherent motion imaging， IVIM)、扩散峰度成像(diffusion kurtosis imaging， DKI)、AQP水通道蛋白成像、FOCUS DWI小视野扩散成像和超高清扩散成像等，拓展了DWI的应用价值和潜力[11-12]。

2 动态对比增强MRI(dynamic contrast enhanced MRI， DCE-MRI)

DCE-MRI已成为检测乳腺癌最敏感的影像学手段，其敏感度可达到90%，但特异度仅为72%[13]。Hildebrand等[14]研究表明，定量DWI联合DCE-MRI可评价乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)3和4类病灶，且两者联合的特异度较单独使用DWI或DCE-MRI均有所提高。此外，DCE-MRI还可显示肿瘤侵犯胸壁结构、淋巴结受累状况、临床无法触及或乳腺X线和超声不可显示的隐匿性的深在病灶。

高空间分辨率DCE-MRI可显示肿瘤的形态学特征(如病灶形状、大小和边缘等)。乳腺病变的时间-信号强度曲线是区分良性与恶性病变的基础：Ⅰ型曲线达峰缓慢，且信号强度随时间逐渐增加，常提示良性；Ⅱ型曲线在一定时间内达到峰值，然后随时间推移达到平台期，提示良恶性病变有所交叉；Ⅲ型曲线表现为“速升速降”改变，高度提示恶性。上述表现已被ACR认可，且补充在BI-RADS词汇中[1]。

此外，DCE-MRI也可提供定量灌注参数，如容积转移常数(volume transfer constant, Ktrans)、速率常数(rate constant， Kep)和血管外/细胞外容积分数比(volume fraction ratio，Ve)。Koo等[15]研究发现高Ktrans、Kep值和低Ve值与肿瘤组织学分级较高、预后较差相关。Tudorica等[16-17]也发现肿瘤大小与Ktrans的平均值呈正相关。Jena等[18]证实了上述研究结果。然而目前有关DCE-MRI灌注参数临界值或阈值限制的研究尚属少见，对其灌注定量参数等还需进一步研究。

3 MRS

MRS是一种非侵入性评估组织化学成分的方法，可显示特定ROI不同代谢物的浓度。通常在获取DCE-MRI后立即进行MRS。乳腺恶性病变具有较高的胆碱浓度，MRS可区分乳腺的正常、良性和恶性组织[19]，故主要用于鉴别良恶性乳腺病变。研究[20]发现MRS还可用于筛查携带BRCA基因的乳腺癌高危人群，或通过监测代谢产物水平而评价化疗反应。在乳腺X线、超声或MRI显示乳腺病变的形态学改变之前，MRS即可通过监测ROI的胆碱、脂肪和乳酸的代谢水平而早期发现肿瘤细胞代谢异常。Jagannathan等[21]观察乳腺癌首次化疗结束后肿瘤消退患者，发现胆碱浓度于24 h内出现下降，此现象远远早于其他MRI参数可见的任何形态学改变之前。但由于MRS采集时间较长，胆碱浓度定量难以标准化，一般医院难以开展MRS检查。对于乳腺MRS还需进一步深入研究，以探索更简单易行的扫描规范和评价标准。

4 PET/MR

PET/MRI是相对较新的将PET与DCE-MRI结合起来的混合成像技术。MRI可显示乳腺和胸壁的解剖和软组织细节，而PET可提供体内的分子功能信息，这两种模式的融合有利于取长补短，有助于诊断和评价乳腺病变[22]。Moy等[23]研究发现，DCE-MRI联合PET诊断乳腺癌的阳性预测值(98%)高于单独使用MRI(77%)，而特异度更提高至97%。PET/MRI可检测乳腺恶性肿瘤局部或远处转移，诊断分期更准确，有助于制定个体化的化疗方案[24-25]；还可评估新辅助化疗和化疗后的反应。Wang等[26]研究证实了PET-MRI的有效性。PET/MRI可在同一台设备上进行DCE-MRI和PET扫描，两者联合的混合参数比单独PET或单独MRI参数更准确。相比PET/CT，PET/MRI辐射更少。但PET/MR扫描仪价格昂贵，且接受培训的技术人员和医务人员较少，因此未被广泛使用，尚需更多研究。

5 其他

钠磁共振成像是一种新的MRI模式，可显示恶性肿瘤细胞内钠水平的上升[27]。此外，细胞内钠的下降也可作为对化疗反应的生物标记物[28-29]。采用BOLD-MRI、化学交换饱和转移成像和超极化MRI可在生理和分子层面观察乳腺癌细胞代谢，借此区分良恶性病变，进行乳腺癌分期并监测化疗和手术后反应[30-33]；但受限于成本，且7.0 T扫描仪和乳腺专用线圈的仪器不易获得，因此尚未成为乳腺病变的常规影像学检查方法。

6 乳腺放射组学和放射基因组学

乳腺癌成像的未来是乳腺放射组学和放射基因组学。放射组学是自动化、计算机化的过程，从标准化DCE-MR图像中分割肿瘤，获得高保真信息和数据[34]，包括病灶ROI的形态学、动力学数据，提取肿瘤主要特征，如直方图强度、基于形状特征和基于纹理特征的增强-方差特性，通过计算机进行信息整合，由此评估肿瘤的异质性，被称为“虚拟组织活检”，其分割出来的包含病灶特征的图像也被称为肿瘤的“基于图像的表型”。放射基因组学将影像的成像表型与患者临床和遗传表型数据相结合，可较好地评估肿瘤的分子亚型及肿瘤复发的风险；且可建立预测模型，有助于临床管理乳腺癌患者[35-36]。

7 小结

乳腺MRI随着硬件、软件的不断更新而日益发展。DCE-MRI和DWI的重要性已获认可，也被ACR指南和BI-RADS 词库广泛采用。由于设备的可获得性、技术以及资金等原因，目前MRS和PET/MRI的使用范围有限。钠MRI、BOLD-MRI、化学交换饱和转移成像和超极化MRI仍处于临床试验阶段。这些新的技术能够增加诊断准确性，可评估乳腺恶性肿瘤手术及化疗效果。乳腺放射组学和放射基因组学的宣传和研究方兴未艾，未来可能不需要进行微创手术，仅用一台计算机即可于数分钟内完成“虚拟的肿瘤活检”。DCE-MRI联合基因型可诊断肿瘤分子亚型，并可评估肿瘤风险。乳腺MRI研究任重道远，前景可期。

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