郑婵娟,夏文广,陈燕志,张璇,王娟,李思成



针刺配合康复训练对脑卒中患者上肢功能恢复的影响

郑婵娟1,夏文广1,陈燕志2,张璇1,王娟1,李思成1

(1.湖北省中西医结合医院,武汉 430015;2.汉川市第三人民医院,汉川 432300)

观察针刺配合康复训练对脑卒中恢复期患者上肢功能恢复的影响。将103例脑卒中恢复期伴上肢运动功能障碍患者随机分为治疗组54例和对照组49例。两组均接受常规康复训练治疗,治疗组在此基础上采用循经辨证针刺治疗,对照组采用假针刺治疗。观察两组治疗前后及3个月随访时上肢Fugl-Meyer运动功能(U-FMA)评分、Wolf运动功能测试量表(WMFT)评分、改良Barthel指数(MBI)评分及健康调查简易量表(SF-36)各项评分的变化情况。两组治疗后及3个月随访时U-FMA评分、WMFT评分及MBI评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(＜0.05,＜0.01)。治疗组治疗后及3个月随访时U-FMA评分、WMFT评分及MBI评分与对照组比较,差异均具有统计学意义(＜0.05,＜0.01)。两组治疗后及3个月随访时除社会功能、躯体疼痛评分外,SF-36其余各项评分组内及组间比较,差异均具有统计学意义(＜0.01,＜0.05)。针刺配合康复训练能显著改善脑卒中患者的上肢功能。

针刺疗法;脑卒中;上肢功能;康复训练;上肢Fugl-Meyer运动功能;Wolf运动功能测试量表;改良Barthel指数;健康调查简易量表

《中国脑卒中防治报告(2015)》提示脑卒中为中国第一位死亡原因,严重威胁了人类健康和生命安全。中风后约70%～80%存在运动功能障碍,以上肢为甚[1],严重影响患者日常生活活动能力和生存质量[2]。针刺治疗中风有几千年的历史,虽然有大量的临床报道,但因大部分未严格遵循国际修订的针刺临床研究指南[3],其结果在国际上引起较多争议。

本研究在中医学经络辨证的基础上,以循经取穴为核心,采用随机、对照的方法观察循经辨证针刺配合康复训练对中风患者上肢运动功能的影响,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

103例脑卒中恢复期伴上肢运动功能障碍患者均为2015年6月至2016年12月湖北省中西医结合医院神经内科及康复医学中心门诊及住院患者。按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组54例和对照组49例。两组性别、年龄、病程、卒中类型、病灶部位及发病部位比较,差异无统计学意义 (＞0.05),具有可比性。详见表1、表2。本研究经湖北省中西医结合医院伦理委员会审核同意(2015018),临床试验注册号为ChiCTR-10R-14005249。

表1 两组治疗前卒中类型、病灶部位及发病部位比较 (例)

表2 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

符合1995年中华医学会修订的《各类脑血管疾病诊断要点》及国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病诊断和疗效评定标准(试行)》中风病诊断标准,并经CT或MRI确诊为初发脑梗死或脑出血。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②病程为1～6个月;③患肢及手无周围神经损伤或外伤性疾病;④年龄为40～80岁,性别不限;⑤意识清楚,能合作;⑥签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并严重疾病者;②精神失常或智力及认知功能严重低下(MMSE评分＜16分),不能完成各项量表的测定者;③严重失语症、不能配合治疗及相关评定者;④颅内压增高、肿瘤、妊娠者;⑤诊断为痰湿蒙神、风火上扰者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

所有患者均给予脑卒中二级预防药物及康复治疗,常规药物包括抗血小板聚集、降压、调脂、稳定斑块、控制血糖等。

康复治疗为运动疗法、作业治疗、物理因子治疗等。运动疗法包括神经促通技术和运动再学习技术,如患肢主、被动关节活动度的维持及训练、桥式练习、体位转移训练、步态训练等,每次30 min。作业治疗包括患肢肩胛骨的松动训练、取物训练及手指伸展及抓握训练等,主要采用磨砂板、滚筒、多功能上肢训练系统等,设计不同的作业训练,每次30 min。物理因子治疗采用神经肌肉促通仪,刺激频率为3～1000 Hz,上、下肢各15 min。经过统一培训的物理治疗师和作业治疗师进行上述康复治疗,每日1次,每星期治疗5次,连续治疗4星期。

2.2 治疗组

参照《中医内科学》将中风患者分为肝肾亏虚证、风痰瘀阻证及气虚络瘀证。主穴取百会、内关、水沟、三阴交、极泉、尺泽、委中、手三里、外关。肝肾亏虚证加太冲、太溪;风痰瘀阻证加丰隆、合谷;气虚络瘀证加足三里、气海。参照2006年《腧穴名称与定位》(GB/T12346-2006)进行穴位定位。每次单侧取穴,先左后右行交替针刺。针刺操作参照石学敏主编的《针灸学》,常规消毒后,采用苏州医疗用品厂有限公司出品的0.35 mm×25～75 mm毫针进行针刺,百会平刺0.5～0.8寸;内关行泻法;水沟行雀啄法(眼球湿润为佳);三阴交行提插补法;极泉用提插泻法,以有抽动感和麻胀为度;尺泽、委中用提插泻法致肢体出现抽动感。余穴按虚补实泻法操作。留针30 min。

2.3 对照组

采用假针刺进行治疗。取治疗组所取穴位旁2 cm处,避开周围已知穴位及经络分布。常规消毒后,采用0.35 mm×25 mm毫针浅刺入皮肤(1～4 mm),不要求得气,留针30 min。

两组均每星期治疗5次,连续治疗4星期。

3 治疗效果

3.1 观察指标

采用上肢Fugl-Meyer(upper extremities motor function test of Fugl-Meyer assessment, U-FMA)[4-5]评定患者上肢运动功能,U-FMA共10项,总分为66分,分值越低表示运动能力越差。

采用Wolf运动功能测试量表(Wolf motor func- tion test, WMFT)[6]评定患者运动功能,WMFT由15个项目组成,包括简单关节运动和复合功能动作,分值越高表示运动质量越好。

采用改良Barthel指数(modified barthel index, MBI)[7]对患者日常生活活动能力进行评定,MBI总分为100 分,分值越低表示功能障碍越严重。

采用健康调查简易量表(36-item short form health survey questionnaire, SF-36)[8]评定患者生存质量,SF-36共36个条目、8个维度,分值越高表示生活质量越好。

以上指标两组治疗前后分别进行评定。

3.2 统计学方法

所有数据采用SPSS19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示,组内比较用检验,组间比较用方差分析;重复测量的方差分析比较不同时间点的重复测量数据;计数资料采用卡方检验。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后及3个月随访时U-FMA评分比较

由表3可见,两组患者治疗前U-FMA评分比较,差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后及3个月随访时U-FMA评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(＜0.05,＜0.01)。治疗组治疗后及3个月随访时U-FMA评分与对照组比较,差异均具有统计学意义 (＜0.05,＜0.01)。

表3 两组治疗前后及3个月随访时U-FMA评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.01,3)＜0.05

3.3.2 两组治疗前后及3个月随访时WMFT评分比较

由表4可见,两组患者治疗前WMFT评分比较,差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后及3个月随访时WMFT评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(＜0.01,＜0.05)。治疗组治疗后及3个月随访时WMFT评分与对照组比较,差异均具有统计学意义 (＜0.05)。

表4 两组治疗前后及3个月随访时WMFT评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01,2)＜0.05;与对照组比较3)＜0.05

3.3.3 两组治疗前后及3个月随访时MBI评分比较

由表5可见,两组患者治疗前MBI评分比较,差异无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后及3个月随访时MBI评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(＜0.01)。治疗组治疗后及3个月随访时MBI评分与对照组比较,差异均具有统计学意义(＜0.01,＜0.05)。

表5 两组治疗前后及3个月随访时MBI评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与对照组比较2)＜0.01,3)＜0.05

3.3.4 两组治疗前后及3个月随访时SF-36各项评分比较

由表6可见,两组患者治疗前SF-36各项评分比较,差异均无统计学意义(＞0.05)。两组治疗后及3个月随访时除社会功能、躯体疼痛评分外,其余各项评分组内及组间比较,差异均具有统计学意义(＜0.01,＜0.05)。

表6 两组治疗前后及3个月随访时SF-36各项评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01,2)＜0.05;与对照组比较3)＜0.01,4)＜0.05

3.4 不良反应

两组均未出现严重不良反应。治疗组针刺部位出血1例,疼痛1例;对照组针刺部位出血1例。患者均能耐受,无需特殊处理。

4 讨论

证候是中医学独有的概念,辨证论治为其特色与精髓。“证”与“治”密不可分,辨证的目的在论治。针刺则以辨证论治为核心,经络学说和藏象学说为基础,形成独特的循经辨证针刺治疗,即整体观下的个体化治疗理念。中医学认为中风病位在脑,与心、肝、脾、肾密切相关,因此醒脑开窍、滋补肝肾、疏通经络为中风循经辨证针刺之治法;循经取穴即“经脉所过,主治所及”,故本研究取督脉之百会、水沟,手阳明之手三里,手少阴之极泉,手厥阴之内关,手太阴之尺泽,手少阳之外关,足太阴之三阴交,足太阳之委中,同时辨证分型予以配穴,观察上肢运动功能的恢复[9-12]。根据“治病求本”的治疗原则,脑为元神之府,督脉入络脑,百会、水沟为督脉穴,具有醒脑开窍、调神导气之功,且百会居巅顶,为各经脉阳气会聚之处,是治疗中风的重要穴位。三阴交为三经交会穴,可补三阴、调气血、滋补肝肾。外关是八脉交会穴,通阳维脉,可疏风利胁、通经活络。

现代研究认为早期、系统、规范的康复干预能显著减少中风后各种并发症,缩短病程,改善功能障碍。中风后上肢运动功能障碍严重影响了日常生活能力和生存质量,《中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)》推荐物理治疗、作业治疗为常规康复措施,随着康复技术的发展,镜像治疗[13]、虚拟现实技术[14]及非侵入性脑刺激技术[15]等相继被提出,但以上措施均不能有效地解决这一难题。针刺治疗中风有其独特疗效和优势,如何与现代康复治疗结合,促进中风患者上肢功能的恢复,减少残疾和残障是中西医结合康复策略的目标。

本研究综合应用循经辨证针刺配合常规康复治疗4星期后发现,治疗组较对照组U-FMA评分、WMFT评分、MBI评分及SF-36评分均明显提高,上肢功能改善更显著;3个月后随访,治疗组仍优于对照组,提示循经辨证针刺配合常规康复治疗是一种有效的康复措施,可显著改善上肢功能障碍,且作用持续存在。两组患者的不良反应均较轻微且无明显差异。夏隽晖等[16]报道针刺联合康复训练治疗中风后抑郁具有安全、有效、费用低廉的特点,是较好康复策略。Chen X等[17]发现针刺增加了肢体与脑部的联系,减少无关运动皮层和同侧联带运动的代偿,显著促进偏瘫的恢复。LiL等[18]的循证医学研究认为采用针刺治疗中风具有比不针刺或常规治疗更好的临床疗效,值得推荐,但仍需更多随机对照试验来证实。针刺治疗作用机制包括改善大脑运动区的血液循环;减少凋亡,促进神经功能的修复;改善脑部能量代谢;促进脑功能重塑等。近期研究[19]发现针刺可调控大脑边缘叶-旁边缘叶-新皮层环路,诱导大脑内在网络系统,广泛抑制边缘叶系统脑功能的活动,从而对全身多系统多器官进行调节。

综上所述,循经辨证针刺配合常规康复治疗有助于中风后上肢功能的恢复,能改善患者日常生活能力,提高生存质量,值得临床推广和应用。但本研究也存在一定的局限性,没有进行多中心的随机对照研究,也未采用fMRI或PET等技术检测大脑功能性的改变。因此,神经影像学指导下的循经辨证针刺多中心临床研究是下一步的研究方向。

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Effect of Acupuncture plus Rehabilitation Training on Upper Limb Functional Recovery in Stroke Patients

-1,-1,-2,1,1,-1.

1.,430015,; 2.’,432300,

To investigate the effect of acupuncture plus rehabilitation training on upper limb functional recovery in convalescent stroke patients.One hundred and three convalescent stroke patients with upper limb motor dysfunction were randomized to a treatment group (54 cases) and a control groups (49 cases). Both group received conventional rehabilitation training. In addition, the treatment group received along-meridian syndrome differentiation-based acupuncture and the control group, sham acupuncture. Upper limb Fugl-Meyer Assessment (U-FMA) score, the Wolf Motor Function Test (WMFT) score, the modified Barthel Index (MBI) score and the 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) score were recorded in the two groups of patients before and at the end of treatment and at the 3-month follow-up.In the two groups there were statistically significant differences in the U-FMA score, the WMFT score and the MBI score at the end of treatment and the 3-month follow-up compared with before (＞0.05 or＜0.01). At the end of treatment and the 3-month follow-up there were statistically significant differences in the U-FMA score, the WMFT score and the MBI score between the treatment and control groups (＜0.05 or＜0.01). The scores of SF-36 items except social functioning and bodily pain had statistically significant differences within the two groups at the end of treatment and the 3-month follow-up compared with before and between the two groups at the end of treatment and the 3-month follow-up (＜0.01 or＜0.05).Acupuncture plus rehabilitation training can markedly improve upper limb function in stroke patients.

Acupuncture therapy; Cerebral stroke; Upper limb function; Rehabilitation training; Upper limb Fugl-Meyer motor function; The Wolf Motor Function Test; The modified Barthel Index; The Short Form Health Survey

1005-0957(2018)01-0011-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.01.0011

湖北省武汉中青年医学骨干人才基金项目(武卫计201363);人力资源和社会保障部留学人员科技活动项目择优资助(2015192)

郑婵娟(1976—),女,副主任医师

夏文广(1974—),男,主任医师

2017-09-28