刘英

高血压是冠心病、慢性心力衰竭、中风等疾病的高危因素，老年人群中高血压的患病率大约为2/3。老年人由于各种生理功能的改变，如肾功能逐渐减退、肝血流量减少、身体脂肪增多、肌肉量减少，对于多数药物分布、代谢及清除造成不同程度的影响[1]。随着社会发展、人口结构及人们生活方式的改变，我国高血压患病率呈现逐年升高的趋势，并且尚无有效的根治方法，主要治疗集中在控制血压。而老年高血压患者一般需长期服药控制血压，加上其他疾病经常需要多种药物治疗，药物与药物之间、药物和疾病之间的相互作用变得更加复杂，因此老年高血压治疗药物的研究一直以来都是临床关注的焦点。

1 药物降压治疗原则

降压必须采用渐进式，应逐步降压，药物使用也应从小剂量开始，循序渐进。高血压药物最好选用长效降压药以防止血压骤然变化引发的心脏病发作、猝死及脑卒中等。另外，为增加药物降压效果减少药物不良反应发生,可采用两种或两种以上药物小剂量联合治疗，避免频繁更换降压药。

2 降压药物的选择

目前用于抗高血压治疗的一线药物种类较多，药物选择受降压效果外的多种因素影响，如患者既往用药史，有无心血管病、糖尿病或肾脏疾病等危险因素，药物费用以及患者偏爱等。

2.1 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药中的代表有氢氯噻嗪、氯噻酮等，其优点在于价格低廉且患者耐受性较好，可降低心血管事件发生率。罗宏祎[2]将50例老年高血压患者随机分为氢氯噻嗪组和氨氯地平组，两组在服用厄贝沙坦的基础上分别给予氢氯噻嗪和氨氯地平，两组患者均经3个月治疗，结果表明两组患者收缩压、舒张压水平均有显著下降，且氢氯噻嗪组舒张压降低程度优于氨氯地平组，两组不良反应均较少。Basile等[3]对比研究了氢氯噻嗪与氯噻酮的降压效果和降低心血管事件能力，指出剂量25 mg氯噻酮的降压幅度大于25 mg氢氯噻嗪，而50 mg剂量的氢氯噻嗪降压效果近似于25 mg剂量的氯噻酮；且在两者降低收缩压相等的前提下，氯噻酮降低心血管事件风险的能力强于氢氯噻嗪。

2.2 钙通道阻滞剂(CCB)尽管一般认为，新型的CCB用于治疗高血压有效且安全性高，体位性低血压的发生率较低，但在对老年高血压患者使用时仍需加以注意。氨氯地平为新一代二氢吡啶类长效CCB中的代表药物，尼群地平是第二代CCB中的代表，赵平[4]观察了两者在老年高血压患者中的应用效果及安全性，发现氨氯地平组控制血压有效率(90.24%)高于尼群地平组(70.73%)，且氨氯地平组不良反应发生率(4.88%)低于尼群地平组(19.51%)。史振仙等[5]研究发现，给予老年高血压患者叶酸片5 mg/d联合苯磺酸左旋氨氯地平5 mg/d，治疗12周后患者收缩压、舒张压、同型半胱氨酸(Hcy)、不对称二甲基精氨酸(ADMA)水平均显著降低，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平则明显升高，提示叶酸联合CCB治疗老年高血压的降压效果确切，并能显著降低Hcy、血脂水平，改善血管内皮功能，有利于防治动脉粥样硬化，降低心脑血管事件发生率。

2.3β受体阻滞剂β受体阻滞剂用于治疗老年高血压历史悠久，但大量研究结果显示其单用的降压效果不甚理想，且患者耐受性较差，有大型Meta分析指出，β受体阻滞剂在预防老年高血压患者发生脑卒中、冠心病、心血管死亡及全因死亡等方面均劣于利尿剂，目前很多学者主张不再将β受体阻滞剂作为治疗老年高血压的一线用药[6-7]。然而，β受体阻滞剂与其他类型降压药联合应用的效果仍然有目共睹。此外，β受体阻滞剂较为适合用于合并冠心病、收缩性心力衰竭等疾病的老年高血压患者。邵海云等[8]观察了β受体阻滞剂阿替洛尔逆转高血压左心室肥厚的作用，其研究表明阿替洛尔可减慢心率、降低血压和外周阻力，改善心舒张功能，用药1.5～2.5年后62例患者除左心室舒张末期内径(LVDD)之外的各项左心室彩超检查指标均明显改善。

2.4 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEIs)近年来的研究表明，ACEIs降低老年高血压患者心血管事件发生率的作用与CCB和利尿剂等药物基本相当，且其尤为适用于老年高血压合并糖尿病、糖尿病肾病、心脏收缩功能不良、心肌梗死、慢性肾病等疾病的患者。郭伟[9]观察了ACEIs依那普利与血管紧张素Ⅱ受体阻断剂替米沙坦对于老年高血压患者的疗效及安全性，结果表明两者对于老年高血压均有显著效果，但依那普利造成的不良反应率(30.0%)高于替米沙坦(11.7%)。ACEIs在老年高血压患者中的主要不良反应包括低血压、干咳、皮疹、头晕等，偶可见造成肾功能损害的报道，因此老年高血压患者尤其是肾功能减退者初始最好采取低剂量，根据病情再逐渐增加用量，需注意合并双肾动脉狭窄的老年高血压患者应用ACEIs有恶化为肾功能衰竭的风险[10]。

2.5 血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARBs)ARBs主要通过选择性阻断血管紧张素受体1而阻断血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)收缩血管、升高血压、促进醛固酮分泌、水钠潴留、交感神经兴奋等作用，发挥类似于ACEIs的药理学作用，此外ARBs还具有扩张血管、抗细胞增殖、调节细胞凋亡等作用。ARBs有助于防止糖尿病肾病恶化为终末期肾病，但对这类患者ACEIs亦可作为首选药物。在直接比较ARBs与ACEIs两种药物用于老年高血压的临床研究中，ARBs组患者干咳的不良反应的发生率明显低于ACEIs组，因此认为ARBs主要适用于存在严重心血管事件风险、肾功能恶化风险且不能耐受ACEIs治疗的老年高血压患者[11]。文献指出ARBs与ACEIs联用的增效作用及安全性尚缺乏充分证据，且有可能增加肾功能损害与高血钾症的风险[12]。

2.6 其他降压药中枢降压药如利血平、甲基多巴等具有明显镇静作用，容易引发或加重抑郁，因此一般不宜用于治疗老年高血压患者，只有在必要时与其他(如利尿剂)药物联用以增强降压效果[13-14]。α受体阻滞剂(如多沙唑嗪)有明显降压效果，但可引起体位性低血压，尤其是与利尿药、扩血管药联用时的发生率很高，在老年高血压患者中应用时需特别谨慎[15-16]。肾素抑制剂阿利克仑单用有效，联用其他降压药时更能发挥强大的降压作用，其不良反应较少但存在剂量依赖性，主要不良反应有血管神经性水肿、胃肠道反应、急性肾功能衰竭等[17]。

3 多药治疗的相关问题

老年高血压患者采用多药联合治疗方案的有效性和安全性已经得到证实，但由于老年高血压患者往往还合并心脑血管病、糖尿病、骨关节疾病、慢性呼吸系统疾病等，因此还需要相关的药物进行联合治疗。统计资料表明，44%～57%的老年高血压患者同时接受5种以上的处方药治疗，除了降压药之外使用频率较高的有降糖药、抗心衰药、非甾体抗炎药、调血脂药等，其安全性、依从性以及经济负担等多药治疗的相关问题值得重视[18]。

多药治疗造成的一大问题是药物与不同疾病之间的相互影响在老年高血压患者中明显存在，例如β受体阻滞剂对于合并充血性心力衰竭的老年患者可引起急性心功能失代偿，对于合并周围血管疾病的老年患者可引起间歇性跛行，对于合并慢性阻塞性肺病的老年患者可引起支气管收缩，对于合并抑郁症的患者可加重抑郁病情；利尿剂对于合并糖尿病的老年高血压患者可引起血糖升高，不利于高血糖的控制等[19]。而我国作为一个发展中国家，多药治疗也明显增加了老年高血压患者的经济负担。另外，含经济状况在内的多方面因素均可影响老年高血压患者对多药治疗的依从性。

4 结语

实践证明，老年高血压患者治疗的改善，尚有待于进一步加强药物治疗管理[20]。通过对常规药物治疗方案与用药现状、研究进展进行分析，有助于预防用药差错，在患者新出现不良征兆或表现时及时意识到药物不良反应的可能性，尽量避免使用交感神经阻滞剂，以防体位性低血压；宜采取联合用药，使用两种或两种以上的降压药，评估多药治疗的必要性，注意到多种药物以及药物—食物、药物—疾病之间的相互作用，及时停用不必要或不适宜的药物，尽可能用较少的药物种类达到治疗疾病的目的；及时借鉴国内外先进药物治疗经验，及时与患者及家属沟通，了解患者的用药现状，应定时服药,长期坚持服药，有助于有效改善老年高血压患者治疗(包括多药治疗)状况。

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