何颖宜 罗程 程平瑞

随着社会老龄化，全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）的病例数逐年上升，该类手术创伤大，术中出血多，输血渐成为解决问题的主要办法，但异体输血可能带来很多挑战，如发热、过敏、溶血、抑制免疫系统，输血过多可能引起心脏负荷过重，血源感染如艾滋病、肝炎等，输血交叉感染等。据报道，关节置换术围术期异体输血率增加与患者围术期感染和不良后果（死亡）的风险增加有关［1］，而自体血回输是避免异体输血并发症、节约血源资源和解决稀有血型的重要方法［2］。自体输血（autologous blood transfusion）的方式有三种［2］，目前关于术中自体血回输后对机体凝血功能改变及血栓形成等方面的临床研究有限，报道不多，同时缺乏节段性的动态观察。本研究旨在通过对全髋关节置换术术中单纯行自体血回输或异体输血患者的凝血功能和D-二聚体变化的观察，拟从凝血功能和血栓形成这两方面来对两种不同输血方式进行研究，进一步为临床提供指导依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经本院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。初次择期行全髋关节置换术的患者66例，年龄55～70岁，性别不限，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，BMI 20～30 kg/m2。术前排除血液系统疾病、糖尿病、恶性肿瘤疾病，术前无贫血及长期使用抗凝药物史。术前常规查血常规、凝血功能、血生化指标、胸片及心电图；术前HGB、凝血功能在正常范围。术中失血量+术后6 h引流量介于人体总量10%～20%的患者才入组研究，所有患者的手术由同一手术团队完成。采用前瞻性研究方法，按照上述筛选条件分两组：术中自体血回输组（ABT组）和异体输血组（AT组）。

1.2 方法

①麻醉方法：术前常规禁饮食8 h，均不用术前药。入室后采用Philip多功能监测仪监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）和麻醉深度指数（BIS），行右颈内静脉逆行穿刺置管开放静脉通路，静脉滴注乳酸钠林格液8～10 mL/kg补充禁食禁水所丢失的液体量。麻醉诱导用药依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼2μg/kg、阿曲库铵注射液0.6 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg，气管插管后机械通气，调节参数维持潮气量（VT）8 mL/kg，呼吸频率（R）12～14bpm，PETCO235～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。麻醉维持采用静脉持续泵注丙泊酚2～5 mg/kg·h、瑞芬太尼0.15～0.3μg/kg·min、吸入七氟醚1%，每隔45 min静注阿曲库铵0.2 mg/kg维持肌松。术中维持BIS 45～55，平均动脉压和心率波动幅度不超过基础值的20%。两组对症处理慢心率、低血压。术毕送麻醉恢复室监护，生命体征平稳后30 min送回病房。②术后：术后24 h第一次皮下注射依诺肝素钠注射液0.4 mL（5 000 IU），每天1次，使用14 d。

1.3 观察指标

两组分别记录术中出血量，术中自体血、异体血输注数量；分别于颈内静脉逆行穿刺完成后记录即刻（T0）、术后第1天（T1）、3天（T2）、7天（T3）、14天（T4）的血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶原国际比值（INR）、活化部分凝血酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）及D-二聚体（DD）；术后第7天进行双下肢彩色多普勒超声检查。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0数据统计软件，计量资料采用均数±标准差表示，多组非重复测量的计量资料比较采用单因素方差分析（One-way ANOVA）；比较组间交互效应采用重复测量的方差分析，若P值小于或等于0.05，认为所检验的差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

各组患者年龄、性别、BMI、术中出血量、静脉血栓事件等无明显差异（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 PLT，PT，INR，APTT

①组内比较：从ABT组与AT组组内效应的方差分析可见，PLT随着时间的推移，明显呈上升趋势；而从PT、INR、APTT的多元检验方法可知，不同时间点的差异无统计学意义，P值均＞0.05。②组间比较：在不同治疗方法的交互作用下，两组PLT、PT、INR、APTT的各时间变化趋势是相同的，即两组凝血功能的时间点变化无统计学差异（P＞0.05），总的效果没有很大差异。见表2。

表2 两组患者围术期各凝血指标变化

2.3 FIB

①组内比较：FIB在T0与T1时间点间差异无统计学意义（P＞0.05），T1与T2、T2与T3时间点比较差异有统计学意义（P＜0.05），即组内前后时间点两两对比结果显示，FIB在术后T1时间点无变化，T2明显升高到高峰，然后在T3时间点开始下降。②组间比较：治疗方法交互效应比较，两组时间变化趋势是相同的，即两组间总的效果没有统计学意义，P＞0.05，见图1。

图1 围术期FIB含量（g/L）各时间点变化

2.4 D-二聚体

（1）组内比较：两组分别进行对比，都出现如下结果：手术前后相邻时间点之间差异有统计学意义，P值均＜0.05。在术前T0时间点最低，手术后立即升高，T1时间点达到第一高峰，接着在T2时间点下降，然后在T3时间点达到第二高峰，D-二聚体含量的最大值在T1，最小值在T0（见图2）。（2）组间比较：两组在相同时间点间相互比较，两组时间变化趋势是相同的，即两组间总的效果差异没有统计学意义，P＞0.05。见图2。

图2 D-二聚体含量（μg/L）各时间点变化

2.5 深静脉血栓形成

下肢血管彩色多普勒超声检查显示，ABT组有1例发生腓肠肌内腘静脉分支静脉血栓，发生率为3.23%；AT组有2例发生腓肠肌内腘静脉分支静脉血栓，发生率为5.71%；体查发生深静脉事件的患者，症状为局部小腿的轻度肿胀及少许瘀斑，伴有轻度的腓肠肌挤压痛。

3 讨论

在本研究中，行THA手术的患者可能因个体因素出现术中、术后失血量差异，导致机体产生不同影响。根据其他研究的经验［3］，在入组患者中再做条件控制筛选，即术中失血量+术后6小时引流量介于人体总量10%～20%的患者才继续入组研究，超出入选标准的将被排除出组。

术中不同的输血方式可能会分别影响机体凝血因子和血小板的数量与功能，从而影响机体凝血功能［4］。本研究中，通过监测PT、INR、APTT，结果显示这三个凝血功能的指标均无明显影响；另一方面，围手术期PLT在组间各时间点比较无统计学差异，说明围手术期失血量介于人体总量10%～20%时，机体内的血小板仍可维持在正常水平。

在本组数据中，两组的FIB有明显波动。FIB是凝血因子I，是凝血过程中的主要蛋白质，其升高与血栓形成密切相关［5，6］。FIB增加除了生理情况如应激反应和妊娠晚期外，主要出现在急性感染、烧伤、自身免疫性疾病、急性心肌梗死等。本实验观察到，FIB在术后成规律性变化：ABT组与AT组的FIB均从术后第1天开始上升，术后第3天达到高峰，之后缓慢下降，与相关研究相符合［7，8］；FIB随时间的波动变化与其他凝血参数形成稳定、鲜明的对比，这可能与THA的手术应激，例如创面的暴露、出血、骨水泥的刺激、血管的挤压、内皮细胞的损伤等有关。

另外，本研究也观察到术后ABT组与AT组的D-二聚体均升高，并相似地随时间变化而呈双峰状。究其原因，术后第一天出现高峰可能是手术对血液系统的刺激，促进了纤维蛋白溶酶的裂解，创面血凝块再溶解，凝血溶血动态平衡活跃，交联的血纤维蛋白降解产物增加，D-二聚体升高；而术后第二高峰的出现目前仍未明确，可能是由于术后静脉血栓或微血栓的发生，新的交联纤维蛋白形成，而后再被溶解，也有可能是血管修复过程或局部炎症反应刺激纤溶酶活性逐渐增强，导致D-二聚体含量增加。

由于THA术后有积极的机械措施和药物预防，深静脉血栓事件发生的几率明显下降。在本研究中，两组均有深静脉血栓事件的发生，发生率低于10%，远低于文献报道的未用任何预防措施的深静脉血栓事件发生率［9］，而且多为小腿静脉间静脉丛的血栓，发病隐匿，仅有局部小腿的轻度肿胀及瘀斑，伴有轻度的腓肠肌挤压痛，与其他文献报道［10，11］相符。虽然ABT组的深静脉血栓事件发病率较低，但因为本研究的病例数不足以客观反映深静脉血栓事件的真实发生率，所以两组间的统计学比较存在局限性，可能对统计结果造成偏差。

通过上述分析，术中自体血回输与异体血输注相比，其凝血功能变化不明显，但回输后D-二聚体的含量不减，说明血栓形成依然潜在风险。因此，在全髋关节手术日益增多和自体血回输技术广泛应用的形势下，探讨自体血回输质量对机体影响确有积极意义。

［1］ Hart A，Khalil JA，Carli A，et al.Blood transfusion in primary total hip and knee arthroplasty.Incidence，risk factors，and thirty-day complication rates［J］.J Bone Joint Surg Am，2014，96（23）：1945-1951.

［2］ 邓小明，姚尚龙，于布为，等.主编.现代麻醉学［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2014：1822.

［3］ Poulin-Tabor D，Hyrkäs K.Evaluation of postoperative blood salvage and re-transfusion in a total knee arthroplasty patient population：results from a retrospective study［J］.Medsurg Nurs，2008，17（5）：317-21，329.

［4］ Cervantes J，Rojas G.Virchow′s Legacy：deep vein thrombosis and pulmonary embolism［J］.World J Surg，2005，29（Suppl 1）：S30-34.

［5］ Goodnough LT，Maniatis A，Earnshaw P，et al.Detection，evaluation，and management of preoperative anaemia in the elective orthopaedic surgical patient：results from NATA guidelines［J］.Br JAnaesth，2011，106（1）：13-22.

［6］ Luo C，Luo X，He Y，et al.Impact of postoperative drainage autologous blood re-transfusion on the coagulation parameters and D-dimer levels of patients after total hip arthroplasty［J］.Transfus Apher Sci，2016，55（1）：109-113.

［7］ Aderinto J，Brenkel IJ.Pre-operative predictors of the requirement for blood transfusion following total hip replacement［J］.JBone Joint Surg Br，2004，86（7）：970-973.

［8］ Lee JH，Han SB.patient blood management in hip replacement arthroplasty［J］.Hip Pelvis，2015，27（4）：201-208.

［9］ S.Terry Canale，James H.Beaty.坎贝尔骨科手术学［M］.北京：人民军医出版社，2015：390-391.

［10］ Righini M，Bounameaux H.Clinical relevance of distal deep vein thrombosis［J］.Curr Opin Pulm Med，2008，14（5）：408-413.

［11］ Lohr JM，Kerr TM，Lurer KS，et al.Lower extremity calf thrombosis：results from to treat or not to treat［J］？ J Vasc Surg 1991，14（5）：618-623.