吴宝杰 余升华* 陈惠润 胡汉生 梁少珍 朱珺琳

发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是当今儿童骨科中的一种常见病，严重危害儿童健康的先天性畸形之一，若发现太晚，治疗不及时，最终将导致股骨头坏死，髋关节功能丧失。故早期发现，早期干预就显得特别重要。新生儿及婴幼儿普查，是早期诊断DDH的重要途径。我院对广东省广州市市区的9766位（19532个髋）新生儿及小于6月的婴幼儿进行了DDH普查，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

资料收集时间为2015年8月至2017年8月，研究对象为所有在我院进行因各种原因就诊的6月内患儿，包括，①从我院妇产科转来新生儿住院（我院新生儿有120多张床位）；②门诊收入新生儿及普通病房住院；③儿科门诊病儿。共有患儿9766例（19532髋），其中新生儿6169例（12338髋），小于6个月的婴儿3596例（7192髋）；女性患儿4867例（9734髋），男性患儿4899例（9798髋）由骨科医师、儿科医师和超声科医师组成DDH调查小组，对上述患儿进行体检和Graf超声检查。同时，记录患儿出生情况及是否存在DDH高危因素（臀位产、家族史等情况）。

广州医科大学附属第三医院位于广州市区中心地区，病原基本的来源为本市区8大区居民，收集的临床资料具有代表性，本区以外患儿治疗不列入本研究系列。

1.2 检查步骤

1.2.1 临床手法检查 所有体检由指定的儿科医师进行，体检髋关节手法，经统一临床培训，包括观察双下肢臀部是否对称，肢体有无短缩（Allies征），髋外展试验等。其中有一项异常即为临床髋关节检查阳性，判定为可疑。

1.2.2 Graf超声检查 按Graf法寻找髋关节的标准切面及解剖学标志：显示髋臼窝内髂骨下缘、平直的髂骨及盂唇者为标准图像。要求在标准图像上必须见到平直的髂骨、圆弧型的骨性髋臼顶和软骨性髋臼顶及髂骨的最下点，并测量以髂骨声影为基线同骨性髋臼顶线相交组成的骨顶线夹角α和同软骨髋臼顶线相交组成的软骨顶线夹角β（图1），通过判断髋臼形态，股骨头与髋臼的位置关系与a、b角度测量将髋关节分为几大类型（见表1）。

1.3 结果判断

I型为正常，IIa型为可疑，其它类型为异常，即结果阳性或称DDH髋。临床检查或Graf超声检查为可疑者，暂时不加干预，6周后重新行Graf超声检查，结果作为最后结果。

图1 α、β角度的实测图及示意图

表1 Graf超声检查髋关节分型［1］

1.4 观察内容

观察内容包括：①受检患儿总人数，其中异常髋关节数及其患病率；②按性别将患儿髋分成2组，比较两组DDH髋患病率，并进行统计学检验；③按是否臀位产，将患儿髋分成2组，比较两组DDH髋患病率，并进行统计学检验；④将临床体检患儿分成可疑与正常两组，比较两组DDH髋患病率，并进行统计学检验；⑤根据有无家族史，将患儿分成2组，比较两组DDH髋患病率，并进行统计学检验。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件，进行统计分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05被设定有统计学意义。

2 结果

新生儿及小于6月的婴儿可疑髋及异常髋的概率：19532名，可疑髋关节1370个，占7.01%。异常髋18个，占0.09%。

18例DDH中，女性13例，占比0.13%，男性5例，占比0.05%，女性患儿DDH患病率高于男性患儿（表2）。2786例有DDH家族史中，5例患异常髋，百分比为0.18%。16746例无家族史中，13例患异常髋，百分比为0.08%，有家族史患异常髋率比无家族史者高（表2）。1149个臀位产患儿中，4个患异常髋，百分比为0.35%，18383例无臀位产患儿中，14个患异常髋，百分比为0.08%，臀位产患异常髋发生高于无臀位产者（表2）。临床体检为可疑的患儿为660位，计可疑髋1320个（660×2），其中DDH3个，DDH患病率0.2%，临床体检为正常的患儿为9106位，计髋18212个（9106×2），其中DDH为15个，DDH患病率0.08%，体检不正常者DDH患病率明显高于体检正常者（表2）。

表2 新生儿及小于6月的婴儿髋关节发育不良（DDH）调查

3 讨论

我国的DDH患者不少，因国情原因，导致病情晚期才看病的比例很高［2］。本病预后关键在于早期诊断和及时合理治疗［3］。早期治疗方法较简单，治疗效果较满意，治疗痛苦少，费用也低，随着年龄增长，治疗方式更复杂困难，甚至需手术治疗。如治疗不及时，将难于矫正关节畸形而留下终身残疾。因此，常规对婴幼儿进行DDH筛查，降低因患病给家庭和社会带来经济负担，显得非常必要。

DDH特别是早期DDH很难发现，基本是靠检查发现［2］。本次筛查，我们总结以下结果：①在小于6个月的婴幼儿中，真正异常的髋关节比例并不是太高，但可疑髋关节比例则较高。可疑髋关节，即虽然没达异常髋关节程度，但也不属于正常，其今后转归无非可能正常髋关节或异常髋关节，早期发现其向异常髋关节转变时，及时加以干预，可使其向正常方向发展，这个意义重大。②女性婴幼儿DDH患病率是男性的2.5倍，与文献报道结论类似，但男女相差幅度比文献小［4，5］。关于其原因，有学者认为雌激素异常分泌有关，高水平的水平雌激素可能导致韧带或关节松弛；有报道DDH髋关节囊中雌激素受体表达较高［6，7］。③有家族史的DDH患病率高于无家族史，文献报道知：20%～30%DDH有家族史，同卵双生发病高度相似，倾向于基因多态性遗传［8］。④臀位产的婴幼儿患DDH患病比例高。文献报道臀位产DDH发病率是非臀位产的3.75至14.87倍［9，10］。⑤最后：临床体检异常可疑的患儿，DDH患病率比体检正常的患儿高，且差异有统计学意义。由此可见：女性、家族史、臀位产、体检异常等都是DDH的高危因素。

目前对6个月内的婴儿髋关节筛查主要方法包括临床检查、X射线平片、MR检查和超声检查。临床检查主要包括髋脱位临床表现腹股沟皮纹不对称，髋关节外展受限，两侧肢体不等长等，对小婴儿行髋关节的弹进和弹出试验，尤其适合对有合并其他先天异常、胎位异常、臀位产、早产的6个月内婴儿进行检查。髋关节临床体检在基层超声技术尚不普及的情况下，不失为一项可行的基本方法，可以在早期筛查中帮助选出髋关节不正常的高危可疑人群。细致的临床检查能查出髋关节不稳定，但很难判断髋臼发育不良、浅髋臼诊断，对臀部皮纹不对称的诊断假阳性率高。

由于婴儿的髋关节软骨成分居多，在X射线平片很难准确显示，X线检查也不能全面显示立体髋关节影像，其可靠性和安全性都存在很大争议。同时由于电离辐射的关系，家长很难同意对婴儿进行X射线检查。MRI组织对比分辨较高，能获取肌肉、韧带、软骨和滑膜等结构的高对比和高分辨率影像，还可利用多方位成像和三维重建成像技术，从三维空间角度对髋关节的形态进行有效评价，然而，MRI的时间分辨率有限、不能提供动态资料、检查时间长、患儿需要在麻醉或镇静条件下实施检查、价格较高。不适用于低龄婴幼儿普查或多次随访。

目前早期诊断DDH的首选方法是B超检查。6个月内的患儿髋臼顶与股骨头的主要组织成分为透明软骨，具有良好的透声性，为超声探测提供了方便，相关报道显示超声波髋关节检查具有很高的灵敏度和精确性，并能够动态观察，其发现髋臼形态变化的能力比摄片测量髋臼指数（AI）更为精确，且没有射线的损伤［11-13］。由于超声检查能够发现单纯髋臼发育不良，因此DDH的发病率近年来有所增加，最新的数据，Swarup等［14］报道DDH可能影响到1%～7%的6月内婴儿，Talbot［15］统计64670新生儿，31例（0.48‰）发生不可治的DDH。

DDH的转归随着患儿生长发育变化很大，出生时被发现髋关节是不稳定（半脱位），但随着发育逐步成为正常稳定的髋关节。反之，出生时检查是稳定的，正常的，随着生长发育，却逐渐变成了不稳定，如半脱位或全脱位，因此，髋关节仅靠一次临床手法或超声检查都是不够的。根据以上DDH特性，定期的超声筛查可能降低DDH的手术率［16］，尤其对于高危可疑病例。

总上所述，我们的研究显示新生儿及小于6个月婴幼儿异常髋关节患病率为0.09%，可疑髋关节率为7.01%。女性、臀位产、家族史、临床手法体检异常可能是DDH的主要高危因素，应当重点监控。体格检查仍是DDH的重要检查方法，Graf超声筛查新生儿及小于6个月婴儿的是最安全、最简便、最普遍的方法，也是复查随访的最实用最有效的手段。

［1］ Szöke N，Kühl L，Heinrichs J.Ultrasound examination in the diagnosis of congenital hip dysplasia of newborns［J］.JPediatr Orthop，1988，8（1）：12-16.

［2］ 邱旭升，蒋青.髋关节正常生长发育的研究进展［J］.医学综述，2011，17（16）：2401-2404.

［3］ 陈博昌，李玉婵，杨杰，等.婴幼儿发育性髋关节异常的早期诊断［J］.中华小儿外科杂志，2008，24（4）：356-357.

［4］ Lehmann HP，Hinton R，Morello P，Santoli J.Developmental dysplasia of the hip practice guideline：technical report.Committee on Quality Improvement，and Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip.［J］.Pediatrics，2000，105（4）：E57.

［5］ Paton RW，Hinduja K，Thomas CD.The significance of atrisk factors in ultrasound surveillance of divilopmental dysplasia of the hip.A ten-year prospective study［J］.J Bone Joint Surg Br，2005，87（9）：1264-1266.

［6］ Li T，Zhang M，Wang H，Wang Y.Absence of ligamentum teres in developmental dysplasia of the hip［J］.J Pediatr Orthop，2015，35（7）：708-711.

［7］ Desteli EE，Piskin A，Gülman AB，et al.Estrogen receptors in hip joint capsule and ligamentum capitis femoris of babies with developmental dysplasia of the hip［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2013，47（3）：158-161.

［8］ 史立伟，赵群，张立军，等.发育性髋关节发育不良与关节松弛的相关性研究［J］.中国矫形外科杂志，2009，17（13）：973-976.

［9］ Bache C，Clegrron M.Herron M.Risk factors for developmental dysplasia of the hip：ultrasonographic findings in the neonatal period［J］.Pediatr Orthop，2002，11（3）：212-218.

［10］ Ortiz-Neira CL，Paolucci EO，Donnon T.A meta-analysis of common risk factors associated with the diagnosis of developmental dysplasia of the hip in newborns［J］.Eur J Radiol，2012，81（3）：e344-351.

［11］ Eidelman M，Katzman A，Freiman S，et al.Treatment of true development dysplasia of the hip using Pavlik′S method［J］.J Pediatr Orthop B，2003，12（4）：253-258.

［12］ Graf R.New possibilities for the diagnosis of congenitsl hip joint dislocation by ultrasonography［J］.J Pediatr Orthop，1983，3（3）：354-359.

［13］ 白希壮，吉士俊，范广字，等.Graf法超声诊断婴幼儿髋关节发育不良和脱位［J］.中华外科杂志，2000，38（12）：921-924.

［14］ Swarup I，Penny CL，Dodwell ER.Developmental dysplasia of the hip：an update on diagnosis and management from birth to 6 months［J］.Curr Opin Pediatr，2017 Nov 30.doi：10.1097/MOP.0000000000000574.［Epub ahead of print］

［15］ Talbot C，Adam J，Paton R.Late presentation of developmental dysplasia of the hip：a 15-year observational study［J］.Bone Joint J，2017，99-B（9）：1250-1255.

［16］ Von Kries R，lhme N，Altenhofen L，et al.General ultrasound screening reduces the rate of first operative procedures for developmental dysplasia of the hip：a case-control study［J］.J Pediatr，2012，160（2）：271-275.