康小云， 郝 楠， 张 勇， 夏 鹏， 李小妹(西安交通大学第一附属医院肿瘤外科, 护理学系， 西安 7006)

消化道肿瘤是常见的、多发的恶性肿瘤之一，综合治疗已成为当前治疗的新热点[1-2]。术后静脉化疗是综合治疗措施中的重要环节，在治疗过程中化疗药物一旦外渗，会导致组织不同程度损伤，轻者仅胀痛，严重者局部红斑、水泡、坏死，更严重者会导致肢体功能障碍或致残，这种并发症的处理是非常棘手的，除增加患者的痛苦外，最主要的是给患者造成不必要的躯体及精神负担[3-4]。近年来，随着静脉输液治疗工具的发展、经济水平的增长，需长期输液治疗或化疗的经外周静脉中心静脉置管(PICC)和植入式中心静脉输液港(VPA)相继引进我国，国内大型综合医院相继开展此项技术[5-7]。本研究在消化道肿瘤术后化疗患者中应用PICC和VPA 2种置管方式，比较2种方式置管过程中及置管后患者并发症发生的情况及影响因素，为临床医生及护士选择更安全的置管方式提供科学的理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料2013年10月-2015年8月选择某三级甲等医院消化道肿瘤手术后化疗患者248例，年龄27～86岁，平均年龄(58.10±10.18)岁，男女比例为2.82︰1，其中VPA组124例，年龄33～80岁，平均年龄(57.92±9.96)岁，男性94名，女性30名；PICC组124例，年龄27～86岁，平均年龄(58.24±10.43)岁，男性89名，女性35名。248例患者中食管癌62例(25.00%)、胃癌110例(44.35%)、结肠癌33例(13.31%)、直肠癌43例(17.34%)；肿瘤学分期：Ⅰ期2例(0.8%)、Ⅱ期33例(13.31%)、Ⅲ期105例(42.34%)、Ⅳ期108例(43.55%)。所有患者均行化疗，DOF方案45例(18.15%)、FolFIRI方案48例(19.35%)、NP方案30例(12.10%)、SOX方案35例(4.11%)、TP方案48例(19.35%)、XELOX方案42例(16.94%)。入选标准：(1)临床上(胃癌，结肠癌，直肠癌)患者行肿瘤切除术后需化疗；(2)Karnofsky功能状态评分≥70分；(3)Performance Status体力状况评分≤2级；(4)听力、理解力、语言交流能力均处于正常水平，具有小学及小学以上文化程度者；(5)既往无精神病史，自愿参加本次试验。排除标准：(1)临床上诊断(胃癌，结肠癌，直肠癌)患者未行手术；(2)术前有化疗放疗史者；(3)既往有手术史；(4)有PICC置管及手术禁忌证；(5)有麻醉药品过敏史。

1.2手术方法

1.2.1 VPA手术置管方法 术前充分与患者和家属谈话沟通，并签署术前知情同意书。由外科医生在层流手术室经B超引导局麻下行植入式单腔输液静脉港留置术。常用部位为患者左右侧颈部，颈内静脉、锁骨下静脉，一般多选择右侧颈内静脉。选择体位，B超下定位引导，消毒建立无菌区，器械准备好用细针探路，递送导丝，穿刺点处切口，递送导管，撤出鞘芯和导丝，测量导管长度，港体制作，建立隧道，修剪导管连接港体与导管，缝合固定，置港后拍片定位，确定导管尖端位置。给予VPA健康指导，填写《输液港维护手册》交患者妥善保管。

1.2.2 PICC手术置管方法 术前充分与患者和家属谈话沟通，并签署术前知情同意书。由具有PICC置管资质护士经B超引导局麻下行改良塞丁格技术留置经外周静脉中心静脉置管术。术前用物准备完整，核对患者、评估血管，核对医嘱及置管知情同意书，查看血常规及凝血结果。患者平卧位上臂外展90度。选择血管和穿刺部位，常用部位为左右侧双上肢贵要静脉，肱静脉。消毒铺巾，安装导针器进针送导丝入，撤针后局部麻醉，破皮送鞘，同时将扩张器和导丝一起拔出，送导管，B超判断导管位置，固定。健康指导，填写《PICC长期护理手册》，交患者妥善保管。术后拍片定位，确定导管尖端位置。

1.3观察指标手术置管方式及部位、置管长度、穿刺次数、手术调管次数、导管尖端位置、置管过程及置管后并发症例数。

1.4并发症判断标准(1)导管故障:主要原因为导管末端纤维蛋白鞘形成，或回抽时使导管末端侧壁孔紧贴血管壁，血凝块堵塞管腔，药物沉淀堵管。导管故障堵塞给药时感觉有阻力输注困难无法冲管，无法抽回血输液速度减慢或停止。(2)导管相关性血栓：主要原因为恶性肿瘤患者本身高凝状态，血管损伤，导管占位等，B超可诊断。(3)导管相关性感染：局部出现红、肿、热、痛，可伴有分泌物，全身感染：发热，肌肉疼痛，寒战、发抖，血培养可诊断。

2 结果

2.12组患者一般社会人口学特征和主要临床特征2组患者在年龄、性别、肿瘤学分期、化疗方案、生化常规指标、ZPS、KPS评分之间差异无统计学意义(P>0.05)，在肿瘤诊断上差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者一般社会人口学特征和主要临床特征

2.22组患者置管评价指标的比较2组患者在置管部位、置管长度上差异具有统计学意义(P<0.001)。在导管尖端位置、穿刺次数、调管次数、导管尖端上差异无统计学意义(P>0.05)。置管过程和置管后发生并发症的差异具有统计学意义(P<0.001)，见表2。

2.32组患者置管过程中并发症情况及影响因素2组患者置管过程中并发症主要为穿刺失败，PICC组发生率为5.6%，VPA组发生率为4.0%。PICC组并发症中导管过长、异位、送管困难的发生率分别为5.6%、4.8%和2.4%。影响2组患者置管过程中并发症发生的危险因素包括静脉置管方式、调管次数和穿刺次数，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表3、4。

表2 2组患者置管评价指标的比较

表3 2组患者置管过程中并发症情况/例(%)

表4 2组患者置管过程中并发症发生的多因素分析

2.42组患者置管后并发症情况及影响因素PICC组置管后的并发症主要有导管脱出(4.8%)、皮肤过敏(3.2%)、静脉炎(2.4%)、导管故障(2.4%)、血栓形成(2.4%)和皮下血肿(2.4%)；VPA组置管后的并发症主要有导管故障(2.4%)和皮下血肿(2.4%)。PICC组并发症发生率为21.8%，VPA组为5.6%。影响2组患者置管后并发症发生的危险因素包括有性别、置管方式和穿刺次数，男性较女性发生率高，VPA组较PICC组并发症少，穿刺次数越多并发症越多，见表5、6。

表5 2组患者置管后并发症情况/例(%)

表6 2组置管后并发症发生的多因素分析

3 讨论

静脉输液是临床治疗措施的重要组成部分，选择合理的静脉通路，使患者最大化受益至关重要。近年来，PICC和VPA在临床长期输液治疗中的应用备受推崇，尤其在肿瘤化疗患者中。两种通路在实际工作中的抉择，成为患者和医务人员选择的一道难题。查阅文献，当前许多研究只是针对VPA与PICC并发症等单一方面研究，或并不是针对消化道肿瘤术后患者化疗中应用的研究，而是研究其它疾病的，或是研究的项目较少。本研究除了收集VPA与PICC 消化道肿瘤术后患者化疗的置管前后相关资料之外，还详细收集了影响消化道肿瘤术后化疗患者并发症的主要因素。2组患者一般人口学特征、临床特点及置管化疗前ZPS评分、KPS评分均无统计学差异(P>0.05)，初步排除了置管因素以外的其它主要因素对后期收集资料数据及其统计结果的影响。

本研究中PICC组和VPA组置管方法均采用经B超引导局麻下导管植入，2组在置管部位、置管长度上差异具有统计学意义(P<0.001)，主要是由于2组在手术部位选择上的差异造成的。本研究置管过程中VPA组并发症低于PICC组，主要与VPA路径颈内静脉或锁骨下静脉(深静脉)，较PICC路径外周静脉粗，离上腔静脉距离短血管分叉少，术中视野清晰直观，外周静脉血管较深静脉分叉多细浅，导管途径长等方面有关。本研究中影响置管过程中并发症发生的危险因素包括静脉置管方式，调管次数和穿刺次数，调管次数和穿刺次数越多，置管过程中出现并发症的可能性越大。文献[8-16]报道在B超引导下，静脉穿刺的一次穿刺置管成功率越高，对于缩短置管时间、减少手术并发症、减轻患者的心理负担均有积极的意义。

本研究结果显示，2组患者置管后并发症差异具有统计学意义(P<0.001)。各研究报告中PICC与VPA置管后并发症各不相同[8-16]，可能与手术操作过程中，操作者技术娴熟有关。本研究中VPA组置管后并发症低于PICC组，可能与VPA维护周期较PICC长，患者来医院次数较PICC少，与患者依从性好有关。PICC组并发症导管脱出较常见，主要与患者出院后依从性差，维护不规范，加上化疗后免疫力与体力下降，患者担心感染不愿意出家门或乏力不能出家门，由于自身原因推迟换膜时间，致使透明贴出现卷边松动潮湿污染的情况进而导致导管脱出。导管故障也较多见，因此不建议使用PICC进行采血、输注血制品，有增加堵管的风险。对患者加强相关宣教，叮嘱严格执行导管维护原则，置管侧肢体适度运动(避免过度外展上举旋转等运动)，避免提重物[17]。置管后血栓发生一般多见于置管后2周内，本研究中患者置管期间出现置管侧肢体肿胀疼痛不适，未引起早期重视。分析原因可能是中晚期肿瘤患者本身血液处于高凝状态，置管时导管摩擦血管壁可能造成血管壁受损，置管侧肢体活动度减少，加上化疗后的不良反应，自主活动减少，导致血流缓慢致血栓形成。蒿若楠等[18]报道手臂操是预防PICC置管后有效的预防措施，早期干预可预防血栓发生。皮肤过敏问题给患者带来了不便与痛苦，因皮肤过敏问题而导致患者对医疗服务质量的不满，增加护患矛盾[19-20]。对于2种输液通路的总体并发症比较，VPA较PICC能显著降低患者置管后的并发症，如何降低PICC并发症，提高护理质量是值得深思的主要问题[21]。本研究发现除了置管方式外，性别和穿刺次数也是导致置管后并发症发生的危险因素。女性的并发症较男性低，这可能与女性较男性更加注重置管维护有关。穿刺次数也是一项危险因素，这就要求操作者在穿刺中要规范操作，提高技能水平。年龄、调管次数、PLT、FIB、PTR、D-D以及尖端导管对于置管后的并发症影响在本次研究中不相关，可能是样本量较少的缘故，有待进一步研究。

综上所述，置管方式是影响置管过程和置管后并发症发生的独立危险因素。VPA能减少消化道肿瘤术后化疗患者并发症发生。VPA是消化道肿瘤术后化疗患者首选的、最安全的置管方式。

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