王培成， 李晓荣， 刘新义， 王吉生

(1威海市市立医院耳鼻喉头颈外科； 2威海卫人民医院妇产科, 山东 威海 264200)

甲状腺癌是头颈部常见的恶性肿瘤，属于内分泌系统常见的恶性肿瘤[1]。其中最为常见的类型为乳头状癌，甲状腺乳头状癌主要通过淋巴转移，了解甲状腺癌颈部淋巴区域转移的特征有助于肿瘤的分期、治疗以及预后的判断。临床颈淋巴结阴性(cNO)患者即经临床触诊及超声或CT等影像学诊断未发现颈部区域淋巴结转移的患者。全甲状腺切除术与淋巴结清扫术的应用目前正在增加。然而，更严重的术后并发症，包括甲状旁腺损伤，限制了这种手术的发展。目前对cNO患者是否采取颈淋巴结清扫术仍存在争议。争议主要体现为：所有cNO患者实施预防性的颈淋巴结清扫术，部分没有颈淋巴结转移患者会接受额外的创伤和打击。而如果都不进行颈淋巴结清扫术，会使部分患者丧失根治性手术的最佳机会。目前，学术界认为前哨淋巴结(sentinel lymph node, SLN)的活检有助于评估甲状腺癌的淋巴转移情况，解决上述的疑点。所谓SLN，即区域组织中最先引流原发癌的淋巴结，分析SLN情况有助于对区域淋巴结群状况的评估[2]。纳米碳混悬注射液(carbon nanoparticles suspensiens injection，CNS)属于一种新型的淋巴示踪剂，已被广泛应用于临床，但其在甲状腺癌的淋巴结示踪中的报道较少，本文研究对甲状腺癌患者在甲状腺癌根治术中利用纳米碳示踪前哨淋巴结，并对SLN进行活检，旨在初步探讨SLN活检在cNO分泌性甲状腺癌手术中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象2013年1月-2016年12月，威海市市立医院收治甲状腺癌患者52例，病理诊断为甲状腺乳头状癌，所有患者均符合Kowalski等[3]提出的cNO临床评价标准。52例患者，男性11例，女性41例，年龄19～62岁，平均42.3岁。

1.2手术方法所有手术患者均采用全身麻醉常规入路，充分暴露甲状腺，用1 mL皮试注射器抽取纳米碳混悬液注射液[卡纳琳，每支安瓿1 mL：50 mg，重庆莱美药业股份有限公司，批准文号：国药准字(H20073246)]0.5 mL刺入深度为2～3 mm，回抽无血后，缓缓将纳米碳混悬液推入甲状腺腺体，用纱布按压注射点，防止染料外溢影响视野，最先黑染的淋巴结即为SLE，记录SLE的位置、数目，将SLE切除送快速冰冻检查。然后将甲状腺腺叶、峡部切除，将对侧切除，并行患侧功能性颈淋巴结清扫术，行快速病理检查已明确诊断。

1.3观察指标

1.3.1 SLE位置记录方法 参考美国耳鼻喉头颈外科基金协会颈淋巴结分区方法。Ⅰ区为颏下、颌下淋巴结群；Ⅱ区为颈深上群；Ⅲ区为颈深中群；Ⅳ区为颈深下群；Ⅴ区：颈后三角群；Ⅵ区：喉前、气管前、气管旁群；Ⅶ：前上纵膈群。

1.3.2 检测指标 计算SLN的检出率；即检出SLN患者例数/患者总数×100%，观察SLN染色时间和褪色时间。注射染料至发现SLE的时间为染色时间；以淋巴结显影到淋巴结开始褪色的时间为褪色时间。记录甲状旁腺和喉返神经染色例数，计算SLN监测的准确率、敏感度及假阴性率。其中SLN有转移为阳性，无转移为阴性。

1.3.3 术后并发症观察 术后对患者进行定期门诊复查、电话访问等方式进行随访。喉返神经损伤的判定：术后1～3 d出现声音嘶哑或饮水呛咳等表现，用喉镜检查发现声带麻痹。术后声音嘶哑超过半年者定义为永久性喉返神经麻痹。术后1～3 d甲状旁腺激素(PTH)分泌减少和(或)出现神经症状，包括烦躁、易激动、抑郁等为暂时性甲状旁腺功能低下，维持甲状旁腺功能低下超过2个月以上者为永久性甲状旁腺功能低下[4]。

2 结果

2.1患者检出SLE的情况本组发现染色显黑染的SLN 49例，检出率为94.23%(49/52)。SLN染色时间平均为(7.2±23.1)min，因患者术中快速冰冻约30 min，术中淋巴结清扫约2 h左右，所示褪色时间本组观察至150 min，至150 min时区域淋巴结仍未发生明显褪色。淋巴管显影36 例(69.23%)，染色剂外渗 3 例(5.77%)，甲状旁腺染色2例(3.85%)，喉返神经染色1 例(1.89%)(表1)。在检出的49例患者的淋巴结中，有16例检出1枚，14例检出2枚，10例检出3枚，5例检出4枚，4例检出5枚淋巴结。共检出SLE 114枚，平均每例患者检出淋巴结2.33枚(表2)。不同位置各组淋巴结在检出率差异有统计学意义(χ2=14.388，P=0.006)。根据淋巴结分区法，位于Ⅳ区和Ⅵ区的淋巴结检出率为86.84%，明显高于其它区域的淋巴结的检出率。其中检出的114枚淋巴结，有转移的SLN 69枚，SLN转移阳性率为60.53%。Ⅵ区和Ⅳ区SLN转移阳性率为73.33%、63.77%，各区域SLE转移阳性率差异有统计学意义(χ2=13.232，P=0.010)，其中Ⅵ区和Ⅳ区SLN转移阳性率明显高于其它区域的淋巴结的检出率，经比较差异有统计学意义(χ2=11.874，P=0.001)，各区域淋巴结检出情况见表3。

表1 纳米碳染色一般情况

表2 49例患者检出SLE的情况

表3 各区域SLE检出情况及转移情况

2.2本组患者前哨淋巴结检测准确度、敏感度、假阴性率的情况本组患者52例，检出SLN 49例，其中27例SLN阳性，22例SLN阴性，27例SLN阳性患者中，有25例术后石蜡病理切片证实有远处区域的淋巴结转移，22例SLN阴性患者中，有2例术后病例切片有远处区域淋巴结转移。本组SLN检测准确率为(50/52)=96.15%，SLN检测的敏感度为93.1%(27/29)、假阴性率为6.9%(2/29)。

2.3术后并发症发生情况本组患者术后未发生甲状旁腺和喉返神经损伤，低钙抽搐及声音嘶哑，1例术后病理提示清扫的染色组织中含有少许甲状旁腺组织，术后出现明显低钙血症,但无临床症状，经补充钙剂后好转，术后1例一过性声音嘶哑，随访3 个月后恢复。

3 讨论

最近甲状腺癌的发病率一直在增加。在甲状腺癌早期就可发现淋巴结转移阶段。根治性切除仍然是治疗的最佳方法，因为这种疾病对放射治疗和化疗不敏感。无效的术中淋巴结清扫容易导致癌症残留或手术后复发，需要重新手术，过度的解剖可能导致甲状旁腺和周围器官的损伤。甲状旁腺功能低下的发生不仅大大降低了生活质量，严重影响了手术的结果。在甲状腺癌患者中，也增加了医疗纠纷的风险。因此，保护甲状旁腺正在引起越来越多外科医生的关注。临床上将来自原灶的癌细胞经过淋巴管区域引流最先到达的淋巴结称作是前哨淋巴结。一般SLN阴性则提示该器官区域发生恶性肿瘤转移至它处的淋巴结可能性不大[5]。纳米碳悬浮液在颈淋巴结中的应用可以增加手术中淋巴结的检出率，有效地避免甲状旁腺损伤，改善甲状旁腺的术中鉴别和保护作用。目前临床上最常见的淋巴结定位的示踪剂有放射性同位素示踪剂、亚甲蓝及纳米碳[6]。由于放射性示踪剂具有放射性，所以一般不推荐使用。亚甲蓝价格低廉，使用方便，但其注射后可通过毛细淋巴管而进入毛细血管，使得注射部位广泛染色，脂肪组织也被染色后，在其中的淋巴结辨别不清，可能导致甲状旁腺的误切[7-8]。纳米碳为纳米(10-9m，nm)级碳颗粒制成的混悬液，颗粒直径150 nm，具有很高的淋巴系统趋向性。纳米碳无放射性，也无毒，在体内主要在淋巴组织分布，并且可以随肾脏、胆道排泄出体外，对人体较为安全。江国斌等[9]采用的纳米碳标示前哨淋巴结定位活检的总成功率为93.0%，准确率为60.5%～88.4%，灵敏度为92.9%，提示纳米碳标示的前哨淋巴结定位检测具有独特优势。苏力夫等[10]应用纳米碳对24例甲状腺乳头状癌患者行前哨淋巴结定位活检，发现阳性淋巴结检出率为91.67%，灵敏度为86.67%。准确率为54.17%～83.33%，提示纳米碳能准确地反映颈部淋巴结的状况。本研究采用纳米碳混悬注射液作为示踪剂定位前哨淋巴结，经计算得到检出率、灵敏度和准确性分别为94.23%、93.11%和69.00%，与上述文献报道一致。

本研究还发现，前哨淋巴结主要位于Ⅳ区。绝大部分淋巴结转移首先转移向前哨淋巴结转移，到达前哨淋巴后经前哨淋巴结再向其他部位的淋巴结转移。本研究结果发现前哨淋巴结位于Ⅳ区和Ⅴ区的占大多数，与甲状腺乳头状癌的淋巴结转移规律。这一规律也提示临床医师，对于cNO甲状腺乳头状癌患者，对于前哨淋巴结阳性的患者，可考虑行功能性颈淋巴结清扫术，如前哨淋巴结阴性可不行颈淋巴清扫术。

另外，在甲状腺癌手术中，易损伤甲状旁腺及其血运，术后容易发生永久的甲状旁腺功能低下。甲状腺癌手术由于需要甲状腺全切及中央淋巴结清扫，易造成甲状旁腺的误切[11]，本研究仅有1例出现甲状旁腺染色，其余甲状旁腺均未黑染辨认容易，提示其染色具有相对高的淋巴特异性，使得在手术中不易误伤甲状旁腺。另外，本研究对于喉返神经的染色率仅1例，提示纳米碳对区分甲状旁腺、喉返神经与周围淋巴脂肪组织方面占优势。本组无一例患者发生甲状旁腺和喉返神经损伤，术后无低钙抽搐及声音嘶哑的发生，提示如根据患者SLN转移情况做选择的颈淋巴结清扫，由于手术创伤的减少手术后发生并发症的机率会更小。

本组病例采用纳米碳混悬注射液作为示踪剂定位前哨淋巴结，检出率高，其灵敏度、准确性也较高，并且，纳米碳没有放射性污染，纳米碳示踪技术对明确甲状腺癌颈部淋巴结清扫具有一定的指导意义。根据纳米碳失踪找到甲状腺癌的第一站引流淋巴结，若前哨淋巴结病理学快速冰冻检查为阳性，则颈部淋巴结有转移，需行颈清扫；若为阴性，则不需清扫。

本研究对比SLN术中冰冻切片与术后石蜡切片病理，仅有1例SLN术中快速冰冻切片显示为阴性，该例患者术后SLN石蜡切片结果显示为阳性，提示SLN的检查用于术中冰冻切片是可靠的。术中冰冻切片存在的假阴率结果，无疑是影响前哨淋巴结活检技术质量的重要制约因素。在本组病例中也发现有假阴性，分析原因可能是癌栓堵塞淋巴管，使SLN得不到显示，或癌栓堵塞淋巴管改变了淋巴引流。

另外，需要在注射纳米碳染料中特别注意，在注射后，拔针前一定要先回抽注射器，避免针头液因压力过大溢出，污染组织，拔针后也应立即用纱布轻压注射点，防止染料外渗，影响观察。

甲状腺癌的发病率逐渐增加，中央淋巴结清扫更为重要。应用的纳米碳悬浮液(淋巴示踪剂)在中央淋巴甲状腺癌淋巴结清扫可以提高淋巴结检出率(阳性率)。通过该技术识别和保护甲状旁腺，降低血清钙和降低甲状旁腺激素的术后降低发生率，从而有效地减少并发症，避免发生医疗纠纷。在全甲状腺切除术中使用纳米碳中枢淋巴结清扫是鉴别和鉴别的新方法保护甲状旁腺，值得临床应用。但是，由于患者数量少本研究需要进一步研究。

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