刘 涛， 沙巴尔·肉孜阿吉， 张俊仕， 刘海明， 徐新娟

(新疆医科大学第一附属医院高血压科， 乌鲁木齐 830054)

腔隙性脑梗死(LI)是脑干深部或大脑半球的部分细小穿通动脉，因血压波动致管壁受损出现急性或慢性管腔闭塞，局部脑组织发生点状或局灶性缺血坏死,导致部分神经功能缺损，其中5%～20%的LI者可出现痴呆[1]。认知功能障碍是人脑因各种原因接受、处理外界信息，转换为人内在心理活动、行为方式的能力受损，认知功能障碍贯穿于轻度认知受损至痴呆的各个阶段。随着世界人口逐渐老龄化的到来，越来越多的老年人却遭受了痴呆的威胁。目前我国痴呆患者已逾7×106例，约占全世界痴呆人口总数的25%，且每年以约0.3×106例的速度增长[2]。痴呆是认知功能障碍的后期阶段和严重表现形式，严重影响了患者的日常生活，同时给个人、家庭也造成了沉重的经济压力及社会负担。原发性高血压是目前影响老年人身体健康最常见的慢性疾病之一，也是脑卒中发生、发展最常见且重要的危险因素，不仅易导致认知损害，还能增加痴呆风险[3]。高血压患者的血压水平可因年龄增大而逐渐升高，不断影响着大脑的衰老和损伤，且易合并LI[4]。本研究通过探讨原发性高血压合并LI患者认知功能障碍的相关危险因素，为高血压患者预防和治疗认知功能障碍，甚至痴呆的发生、进展提供临床依据。

1 对象与方法

1.1研究对象选择2016年10月-2017年6月在新疆医科大学第一附属医院高血压科住院的原发性高血压患者共292例，其中186例为高血压合并LI患者，确定为高血压并LI组,其余106例为高血压不合并LI患者，确定为高血压组，高血压合并LI组中，男性85例，女性101例，平均年龄(63.36±9.25)岁，高血压组中，男性52例，女性54例，平均年龄(61.40±9.01)岁(P>0.05)。 原发性高血压诊断标准参考《中国高血压防治指南 2010》中诊断标准[5]：平均收缩压(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)平均舒张压(DBP)≥90 mmHg。所有病例均为入院首次确诊就诊的患者，入院前未规律服用降压药物，当血压超过 170/100 mmHg 时临时给予尼群地平片10 mg口服降压。腔隙性脑梗死：诊断符合2013年脑小血管病诊治专家共识组提出的LI诊断标准[6]。符合下列任何一项排除标准的患者不纳入检测病例：(1)嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、皮质醇增多症等继发性高血压患者；(2)患有帕金森病、大面积卒中、脑肿瘤等可影响认知功能的神经系统疾病；(3)严重语言、视力、听力功能障碍者;(4)有严重的精神心理疾病精神障碍、意识障碍者；(5)长期精神类等药物服用史，长期酒精依赖者；(6)已有较严重的认知功能受损无法检测者；(7)患有恶性肿瘤、外周动脉疾病、心力衰竭，急慢性肝、肾衰竭者。认知功能障碍的评估参照人民卫生出版社出版的《精神病学(第4版)》中简易精神状态评估量表(MMSE)[7]相关评分标准，由经培训后的专科医师对受试者逐一进行测评，记录MMSE得分，MMSE总分范围为0～30分，划分认知功能障碍的判定标准为：文盲≤17分、小学≤20分；中学及以上文化程度≤24分, 根据上述评估及检测结果将所有检测对象分为：认知障碍患者和认知正常患者。

1.2方法对所有患者采集病史，询问高血压病程、冠心病病史(CHD)、糖尿病病史(T2DM)、脑血管疾病病史、认知功能障碍史、有无吸烟史、有无饮酒史、文化程度(受教育年限)，符合入组条件的受试者均按MMSE评分量表行认知功能评估；清晨空腹采血检测同型半胱氨酸(HCY)、甘油三脂(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)，由全自动生化分析仪完成。测量患者诊室血压、动态血压，同时行颈部血管超声、头颅多普勒(TCD)、头颅CT(或头颅MRI)检测。

1.2.1 诊室血压 患者安静环境下至少休息5 min后取坐位，使用台式水银柱血压计测量血压，测量上臂肱动脉血压，袖带紧贴上臂皮肤，其下缘置于肘窝上2.5 cm处，消除相关影响因素后连续测量(每次间隔>5 min)3次，计算其平均值作为最终的血压值，高血压的判定标准为收缩压(SBP)≥140 mmHg 和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg。

1.2.2 动态血压检测(ABPM) 采用美国 Spacelabsg0217 型动态血压检测仪进行血压动态监测，记录并统计分析以下指标：24 h平均收缩压(24 hSBP)、24 h平均舒张压(24 hDBP)；日间平均收缩压(dSBP)、日间平均舒张压(dDBP)、夜间平均收缩压(nSBP)、夜间平均舒张压(nDBP)、全天脉压差(PP)；动态血压各血压检测参数标准均参考《中国高血压防治指南 2010》高血压诊断标准[5]。

1.2.3 颈部血管超声 采用飞利浦iE33 彩色多普勒超声显像仪探测，频率为5～10 MHz，检查时嘱受检者安静仰卧于检测床上，将超声探头于患者一侧锁骨上窝由颈动脉起始部自上而下持续横断面探查，显示颈总动脉干后逐步向上至颈外及颈内动脉分叉处，同样方法检测另一侧颈动脉，详细观察及记录以下相关内容：(1)颈动脉内膜中层厚度(IMT)：分别测量颈总动脉远端分叉10 mm 处、颈动脉窦前后 10 mm 处的颈总动脉及颈内动脉，连续测量3次取平均值；(2)斑块阳性：若单侧或双侧颈动脉检测处单个节段或多个节段斑块，则为颈动脉粥样斑块阳性[8]。

1.2.4 头颅多普勒 所用 TCD 仪为DWL公司的X4型仪，患者仰卧在检查床上，保持安静，使用2MHz型脉冲波探头经颞窗检测大脑中动脉(MCA)血流速度变化，深度为 40～60 mm，记录好大脑中动脉的平均血流速度(单位cm/s)。大脑中动脉狭窄的判定标准[9]：血管局部血流速度≥100 cm/s，伴较明显血流杂音及频谱紊乱；或局部血流速度≥120 cm/s ，同时伴有轻度血流杂音，以上均已排除代偿性等其他原因所致的血流增快。对已经TCD 确定的大脑中动脉狭窄患者，需进一步详细询问病史，若有大面积脑梗死、脑肿瘤、脑出血等病史者可排除。

1.2.5 LI检测 均经头颅CT或MRI检查证实,梗死病灶直径为 2～20 mm，既往无脑梗死病史, 无局部的神经系统定位体征，观察有无异常，资料齐全者纳入统计；LI诊断参考2013年脑小血管病专家共识组提出的LI诊断标准[6]。

2 结果

2.1腔隙性脑梗死在高血压患者中认知功能的比较高血压并LI组MMSE平均评分为(25.55±3.86)分，其中认知功能障碍共88例(47.31%)；高血压组MMSE平均评分为(27.28±2.66)分，其中认知功能障碍30例(28.30%)，差异均具有统计学意义(P<0.01),见表1。

2.2认知功能障碍的相关危险因素比较认知正常患者与认知障碍患者在年龄、高血压病程、受教育年限、饮酒史、脑动脉硬化、颈部血管斑块阳性、合并冠心病、24 h DBP、dDBP、nSBP、nDBP、PP差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表1 高血压并LI组与高血压组MMSE评分、认知功能障碍发生率

表2 高血压并LI患者认知功能障碍单因素分析

2.3高血压并LI患者认知功能障碍危险因素的回归分析以认知功能障碍为因变量，以年龄、合并冠心病、颈部血管斑块、高血压病程、受教育年限、吸烟史、饮酒史、脑动脉硬化、颈部血管斑块阳性、HCY、MCA、24 hDBP、dDBP、nSBP、nDBP、PP为自变量进行二元Logistic回归分析显示，年龄、合并冠心病、颈部血管斑块、受教育年限、nSBP为高血压合并LI患者的独立危险因素(P<0.05)，其中颈部血管斑块阳性的原发性高血压合并LI患者发生认知功能障碍的风险为斑块阴性患者的2.59倍。患有冠心病的原发性高血压合并LI患者发生认知功能障碍的风险为无冠心病患者的2.87倍,见表3。

表3 高血压并LI患者认知功能障碍危险因素Logistic回归分析

3 讨论

认知功能是人脑能动地接受外界信息，动态持续地整理、分析、运用并处理信息的过程，同时也是加工、存储和转换外界信息的能力，涵盖感知力、记忆力、专注力、语言思维等多方面要素[10]。认知功能障碍是指由脑血管病、脑损伤、脑肿瘤等多种原因导致的上述相应的认知功能受损，严重者甚至可表现为痴呆。

认知功能障碍是痴呆重要的早期临床表现形式，受多种危险因素影响,其中年龄、高血压作为认知功能障碍的独立负面影响因素目前已得到普遍认同[2-3]。本研究通过对原发性高血压合并LI患者认知功能障碍的危险因素的分析中发现:认知障碍患者中平均年龄显著大于认知功能正常患者(P<0.05)。Peltz等[11]的研究揭示了年龄增长导致认知功能下降的原因，大概与人体的脑组织随着年龄的增大而导致萎缩加剧，与认知密切相关的中枢神经系统损伤或功能减退加深，同时胆碱能神经细胞会逐渐发生退行性改变、萎缩及数量减少，导致患者学习、记忆、思维等认知功能逐渐衰退有关。年龄的增长可导致过多的脂质在血管壁沉积，并导致内皮功能障碍，促使动脉硬化及粥样斑块形成，减少脑血流灌注，最终导致认知功能减退[12]。尽管年龄已经被公认为认知功能障碍的独立危险因素，但年龄仍然是医生或认知障碍患者本人均无法干预的影响因素。

本研究显示，在高血压并LI患者认知功能障碍的单因素分析中，认知障碍组中24hDBP、dDBP、nDBP血压水平均低于认知功能正常组，而认知功能障碍组中患者nSBP、PP血压水平均高于认知功能正常组，差异具有统计学意义，进一步进行二元Logistic回归分析提示，nSBP为高血压并LI患者发生认知功能障碍的独立危险因素。高血压患者的血压水平控制不理想是影响大脑衰老、损伤的最显著的负面因素，也是影响老年人认知功能减退甚至痴呆的重要危险因素[13]。有研究证实，收缩压的改变可以明显地影响认知功能：收缩压增加易发生认知功能损害,当收缩压波动在120～170 mmHg间时，收缩压水平与认知功能状态呈线性相关[14]；一针对20～59岁年龄段人群的血压与认知功能关系的调查显示，收缩压水平与认知功能表现中的注意力、记忆力、学习效率呈负相关[15]。而对于DBP的研究都提示，高舒张压(>95 mmHg)增加发生认知功能障碍的风险[16-18]。本研究显示，认知障碍患者一般为低DBP、高PP。原因可能为伴随年龄的增大，动脉血管硬化逐年增加，大动脉血管弹性随之下降，因此老年人具有较高的SBP、PP，同时较低的DBP，而PP越大，血管壁的压力也越大，脑微小动脉血管壁持续接受高压力冲击使血管内皮细胞受损，同时逐步发生血管内皮功能改变，逐渐发生血管痉挛、收缩、粥样硬化，使血管的僵硬度进行性增大，顺应性明显下降。PP持续增大，与一定程度的DBP持续降低有关；长时间高PP不缓解，过低的DBP严重影响了大脑的血流灌注，局部缺血缺氧，导致功能区脑组织神经元变性，发生认知功能障碍。

Banegas等[19]显示，夜间高血压患病率较高，在高血压甚至诊室血压达标的患者中普遍存在，2004年西班牙高血压协会对服用降压药物治疗的62 788例高血压患者的调查研究显示，有4 608例患者为隐匿性高血压，单纯日间高血压、单纯夜间高血压的患病率分别为12.9%、24.3%，且夜间高血压患病人数约是日间患者的2倍，同时研究还提示控制夜间血压平稳是控制动态血压达标的重要影响因素。Kanemaru等[20]使用瑞文氏图形推理检测、简明精神评估量表、长谷川改良版痴呆测定量表三种评估量表对88例高血压且无脑血管疾病患者进行认知功能检测，研究结果显示夜间收缩压水平与认知功能损害呈正相关(P<0.05)。本研究显示，夜间收缩压是认知功能障碍的独立危险因素，与上述调查研究结果一致。原发性高血压患者夜间收缩压增高容易导致认知功能下降，大多与血压正常的昼夜节律改变、减弱或消失明显相关。持续夜间血压升高或控制不理想可使脑血管维持长期的高充盈、高压力状态，该高压力水平因血管内皮损伤加快了脑血管的硬化，尤其是颅内小血管硬化或病变更容易并发大脑微梗死或微出血，影响局部的脑组织供血，促使该功能区的脑萎缩加深、脑白质损害加剧，从而导致了不同程度的认知功能下降[21]，因此动态收缩压及夜间收缩压不降是认知功能障碍和脑萎缩的预测因素之一，积极控制老年高血压患者的夜间收缩压水平对于改善脑血流灌注，预防脑萎缩、脑白质损害、认知功能障碍具有重要意义。

本研究结果显示,合并LI患者的MMSE评分明显低于高血压组,高血压患者伴LI组中认知障碍的发生率明显比高血压组高(P<0.05)，提示LI同样是原发性高血压患者发生认知障碍危险因素。LI是脑小血管病最常见的表现形式，也是脑卒中后认知功能下降、血管性痴呆重要预测因素之一[22]。大多数LI患者在脑梗死新发时无明显不适症状，但在发病后的2～3 a开始出现逐渐认知功能下降，病情严重时可进展至痴呆，而随着年龄的增长，脑萎缩、脑血管狭窄、脑白质变性及高血压等的影响均可互相影响，认知功能出现持续减退[23]。Kitagawa等[24]研究表明，认知功能区脑组织供血减少所致的脑白质损伤、LI与认知功能减退有关；人脑的信息预测处理能力及预测执行功能均受LI病灶数量、脑萎缩程度、脑白质病变范围的影响[23]，其机制可能为：多发散在的LI灶、广泛的脑白质变性易出现传导束损伤、皮质-皮质间-皮质下层复杂的神经纤维网出现失联导致认知功能下降，其中处理信息速度、执行功能等认知受累尤为突出[25]。本研究中，LI未进入回归方程，考虑与研究中涉及年龄、吸烟、脑动脉硬化、颈部血管斑块等众多脑血管病影响因素有关，需积极扩大样本量，严格控制其他危险因素的干扰进行反复研究。

本研究结果提示，认知功能障碍与颈动脉斑块阳性、冠心病病史、受教育年限有关。本研究中的高血压患者，颈部斑块阳性LI患者发生认知障碍的风险是斑块阴性的2.59倍；同时患有冠心病和LI的患者发生认知功能障碍的风险是无冠心病患者的2.87倍。上述结果提示了有颈动脉粥样斑块及冠心病者，其在一定程度上多伴有全身中小动脉粥样硬化或内皮功能紊乱，特别是合并颈动脉斑块者，较易发生血管内血栓形成或栓塞致大脑血流量灌注不足，易导致大脑记忆功能减退甚至出现认知功能障碍。

受教育年限长短同样是影响着认知功能障碍产生、发展。本研究结果显示，受教育年限较低也是高血压合并LI患者发生认知障碍的独立危险因素(P<0.01)，其可能机制为受教育年限短者缺少知识的刺激，敏感的神经元过早老化，因而受教育年限长者敏感神经元储备充足，中枢神经系统对局部较小范围脑细胞结构、功能缺失均具有良好的耐受[26]。因此，对不同人群的高血压知识的宣传应有不同，加强教育程度低的人群的高血压健康教育，在一定程度上可提高高血压患者的认识及治疗依从性，防治认知障碍的手段之一。

综上所述，原发性高血压患者在防治认知功能障碍时，应使可控制因素中血压水平控制达标，特别是夜间收缩压，防止舒张压过低，同时应积极预防和控制引起动脉粥样硬化的相关危险因素，提高对高血压的认知度。

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