刘 莹，石 喻，于 兵，李秋菊，刘艳清，王 敏，郭启勇

(中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁 沈阳 110004)

食管胃底静脉曲张(gastroesophageal varices，GEV)是门静脉高压严重的并发症之一，每年约15%的患者进展为中重度GEV，导致食管胃底静脉破裂出血，病死率高[1-2]。常规内镜是诊断GEV的参照指标，然而内镜检查存在一定缺陷。目前无创性影像学方法评估GEV分级及预测出血风险是研究热点，动态增强MR(dynamic contrast-enhanced MRI， DCE-MRI)是目前较为公认的无创性评价方式，但MR弹性成像(MR elastography， MRE)的其相关研究较少见。本研究参照常规内镜分级标准，比较MRE及DCE-MRI诊断肝硬化GEV分级的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2015年12月—2016年12月就诊的肝硬化患者59例，其中男36例，女23例，年龄19～68岁，平均(43.2±11.2)岁。乙型肝炎后肝硬化43例，丙型肝炎后肝硬化7例，其他病因导致的肝硬化9例。纳入标准：①年龄≥18岁；②临床综合诊断为肝硬化；③常规内镜检查前进行血常规检查，且与常规内镜检查时间间隔<7天；MR相关检查与常规内镜检查时间间隔<1个月。排除标准：①介入治疗病史；②肝脾部分切除或有较大占位；③严重影响血小板计数(platelet， PLT)的非肝硬化疾病。以常规内镜下GEV的形态及红色征(red-color sign， RC)对患者进行分级[3]：GEV 0，正常；GEV 1，轻度(F1)；GEV 2，中度(F1+RC，或F2)；GEV 3，重度(F2+RC，或F3)；其中F1为食管静脉略有纡曲；F2为食管静脉串珠样曲张或呈“蛇形”纡曲隆起；F3为食管静脉显著增大或结节状、瘤状扩张；RC为镜下诊断，食管静脉曲张表面呈红色或伴糜烂及出血。

1.2 仪器与方法

1.2.1 MR检查 采用GE Signal Excite HD 3.0T超导型MR成像系统，8通道相控阵Torsopa体部线圈。受试者扫描前禁食、禁水至少8 h。嘱患者仰卧，足先进。MRE：将被动激发器的前端中心置于右季肋区，女性避开乳房，以腹带固定。SE-EPI序列成像：TR 2 084 ms，TE 39.4 ms，层厚3.5 mm，层间距 3.5 mm，层数32层，视野36～42 cm，机械波60 Hz，加速因子3；嘱患者配合屏气3次(单次屏气时间22 s)，如波形图的图像质量较差，则重复扫描。DCE-MRI：经右手背静脉团注欧乃影，剂量0.2 ml/kg体质量，流速2.5 ml/s，随后以相同流速跟注生理盐水15 ml，立即行轴位肝脏三维容积快速多期动态扫描，TR 2.61 ms，TE 1.17 ms，FOV 43～45 cm；层厚4.8 mm，层间距2.4 mm，层数90层，矩阵512×512；注射对比剂后20、45、120、180 s扫描获得四期增强图像。

1.2.2 图像后处理 将MRE原始图像通过反演拟合算法自动生成弹性图。由2名具有3年以上MRE测量经验的放射科医师分别采用单盲法测量肝弹性值(hepatic stiffness， HS)及脾弹性值(spleen stiffness， SS)。以幅度图为基准勾画ROI，自动显示在波形图及弹性图上。分别在肝、脾面积最大的3个连续层面放置1个尽可能大的ROI，选择幅度图上脏器实质部分、弹性图的颜色较均匀区域及波形图的波形良好区域，并避开肉眼可见的血管、胆管及脏器边缘等，以kPa为单位[4-5]。MR增强视觉分级：由2名具有5年以上腹部诊断经验的放射科医师在DCE-MRI延迟期图像上对GEV程度分别进行分级[6]：0级为无GEV；1级为可能存在GEV；2级为存在中度GEV；3级为存在重度GEV。计算2名医师判定结果的符合度。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0和Med Calc统计软件包。符合正态分布的计量资料以±s表示；不符合正态分布的以中位数(上下四分位数)表示。相关测量指标的一致性检验[7]采用组内相关系数(intraclass correlation coefficient， ICC)及Kappa值评价。各参数与GEV分级的相关性采用Spearman相关分析。采用Kruskal-WallisH检验比较不同GEV分级的PLT参数差异，两两比较采用MannWhiteneyU检验；采用单因素方差分析比较不同GEV分级的SS、HS、年龄的差异，两两比较采用LSD检验；采用行×列表χ2检验比较不同GEV分级间计数资料差异。采用ROC曲线下面积(area under curve, AUC)评估各参数诊断有无GEV及中重度GEV的价值，并采用DeLong法进行两两比较[8]；采用MRE与DCE-MRI的平行诊断实验评估联合参数对肝硬化GEV分级的诊断价值。P<0.05为差异有统计学意义。

图1 HS、SS、PLT与MR视觉分级诊断有无GEV(A)及中重度GEV(B)的ROC曲线

2 结果

2名医师测量HS、SS的ICC分别为0.988[95%CI(0.979，0.993)]、0.990[95%CI(0.984，0.994)]；2名放射科医师MR增强视觉分级的Kappa值为0.735[95%CI(0.589，0.880)]。HS、SS、PLT在不同GEV分级间差异有统计学意义(P均<0.05)，见表1；HS、SS、PLT与GEV分级具有相关性(rs=0.436、0.682、-0.317，P均<0.05)。MR增强视觉分级在不同GEV分级间的分布见表2，两者具有相关性(rs=0.703，P<0.001)。

HS、SS、PLT及MR增强视觉分级诊断有无GEV的效能见表3、图1A。SS的AUC值略高于HS、PLT及MR增强视觉分级，两两比较显示仅SS与PLT的AUC差异有统计学意义(P=0.002)。HS、SS、PLT及MR增强视觉分级鉴别诊断中重度GEV的效能见表4、图1B，其中MR增强视觉分级的AUC

值高于HS、SS及PLT，两两比较显示MR增强视觉分级与HS、PLT的AUC值差异有统计学意义(P=0.018、0.002)，SS与PLT差异有统计学意义(P=0.043)，SS与MR增强视觉分级差异无统计学意义(P=0.207)。联合SS与MR增强视觉分级鉴别诊断有无GEV的敏感度为94.16%，特异度为81.82%；诊断鉴别诊断中重度GEV的敏感度为96.83%，特异度为58.18%。

表1 肝硬化不同GEV分级的相关参数比较

注：*：与GEV 0比较，P<0.05；#：与GEV 1比较，P<0.05；&：与GEV 2比较，P<0.05

表2 MR增强视觉分级在不同GEV分级中的分布(例)

表3 相关指标诊断有无GEV的临界值、敏感度、特异度及AUC

表4 相关指标诊断中重度GEV的临界值、敏感度、特异度及AUC

图2 患者男，33岁，GEV 2 A.轴位T2WI脂肪抑制表现； B.弹性图，HS为4.6 kPa，SS为6.8 kPa； C.延迟期增强图像，MR增强视觉分级为1级； D.内镜图 图3 患者男，41岁，GEV 3 A.轴位T2WI脂肪抑制表现； B.弹性图，HS为6.5 kPa，SS为9.7 kPa；C.延迟期增强图像，MR增强视觉分级为3级； D.内镜图像

3 讨论

DCE-MRI可全景式反映门静脉的侧支循环情况，是目前较为公认的评估GEV的影像学方法。MRE通过向组织传递特定频率的机械波，能够定量评估活体生物组织弹性或硬度，不受肥胖、腹腔积液及对比剂等因素的影响[9]。Shin等[10]发现，DCE-MRI视觉分级在诊断有无GEV及区分轻/中重度GEV的结果与增强CT相符，均显示出较高的特异度(>90%)，但敏感度较低(<80%)；本组MR增强视觉分级评估有无GEV、中重度GEV的特异度分别为100%、92.11%，敏感度分别为45.95%、66.67%，结果与上述研究相似，证实此法对轻度GEV的检出、区分有无GEV时不敏感。Morisaka等[11]认为其敏感度仅为14%～30%，略低于本研究结果，可能与本研究中对GEV0期患者的判读准确率59.09%(13/22)较高有关。既往预测GEV的研究多以超声弹性成像为主，MRE报道较少见。石喻等[12]发现MRE脾弹性值是鉴别中重度GEV的独立影响因素，但该研究并未直接与血清学指标及DCE-MRI的视觉评价进行对照，无法直观说明MRE的优劣势。本组2名医师对DCE-MRI视觉评价的一致性较好。Shin等[10]研究证实，诊断有无GEV及中重度GEV时的MR增强视觉分级与SS的值差异无明显统计学意义；SS诊断有无GEV、中重度GEV的AUC界值分别为7.23 kPa、7.60 kPa，与本研究结果相似(图2、3)。本研究联合SS与MR增强视觉分级，诊断有无GEV及中重度GEV的敏感度分别为94.16%、96.83%，较SS(89.19%、90.48%)、MR增强视觉分级(45.95%、66.67%)单一指标敏感度升高。

本研究结果显示，在检出GEV是否存在时，SS的AUC最高，但SS与MR增强视觉分级、SS与HS比较差异均无统计学意义，提示SS的升高较MR增强视觉分级的血管改变更早，对SS的随访观察，可检测到GEV发生的时间，从而有望在肝纤维化期预测门静脉压力的变化[13]。诊断中重度GEV时，MR增强视觉分级的AUC略高于SS，但两者AUC比较差异无统计学意义，提示SS与MR增强视觉分级相比无明显优势，当血管已经发生明显改变后，MR增强视觉分级能更准确地反应纡曲血管的全貌，与内镜的评价结果具有更好的可比性。但MRE属无创性检查，无需对比剂，在不能接受增强检查的患者中，SS可替代MR增强视觉分级对GEV分级进行预测。本研究将SS与MR增强视觉分级进行联合诊断，结果发现无论是判定有无GEV，还是中重度GEV，其敏感度均超过90%，较MR增强视觉分级大幅度提升。临床工作中，通常采用DCE-MRI对肝硬化患者进行肝癌筛查和评估。因此，若将MRE加入到临床DCE-MRI中，扫描时间仅延长2 min，则可获得敏感度及特异度均较高的GEV评价结果。

本研究的局限性：①中重度GEV患者样本量较小，重度GEV患者6例，其确立分级的临界值可能存在数据偏倚；②可能存在测量误差；③可能存在肝、脾自身内部弹性值的差异。

综上所述，MRE是一种有效预测GEV及其严重程度的无创性方法，区分有无GEV时，脾弹性值评价效果略优于其他方法；MR视觉评价是最佳区分中重度肝硬化GEV的方法。MRE与DCE-MRI的联合应用可提高诊断有无GEV、中重度GEV的敏感度及特异度，MRE有望成为敏感的预测GEV及辅助随访门静脉高压的方法。

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三线表的规范格式

▲表序和表题：表序即表格的序号，一篇论文中如只有1个表格，则表序编为表1，表题即表格的名称，应准确得体并能确切反映表格的特定内容且简短精练。

▲项目栏：指表格顶线与栏目线之间的部分，栏目是该栏的名称，反映了表身中该栏信息的特征或属性。

▲表身：三线表内底线以上，栏目线以下的部分叫做表身，是表格的主体表身内的数字一般不带单位，百分数也不带百分号，均归并在栏目中表身中不应有空项，如确系无数字的栏，应区别情况对待，在表注中简要说明，不能轻易写“0”或画“-”线等填空，因“-”可代表阴性反应，“0”代表实测结果为零。

▲表注：必要时，应将表中的符号标记代码，以及需要说明的事项，以最简练的文字，横排于表题下作为表注也可附注于表下。