许岩

2018年4月28日,国务院办公厅正式发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》[1]，鼓励医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式，加快实现医疗资源上下贯通、信息互通共享、业务高效协同。发展“互联网+医疗健康”是通过让数据多跑路，让患者少跑腿、就医更便利，使更多群众能分享优质医疗资源，是提升医疗卫生服务均等化水平，进而提升医疗卫生体系整体绩效的有效方法。然而，“互联网+医疗健康”的大规模发展尚需突破医疗健康信息标准、数据质量、信息安全和共享等方面的瓶颈，以去中心化、分布式、可信性、低成本、强安全为主要特点的区块链技术，有潜力解决医疗健康信息共享、互通领域一些长期存在的难题，很多行业专家认为其会带来“互联网+医疗健康”领域的颠覆式创新。

1 我国医疗健康信息领域现存的主要问题

医疗健康信息共享是“互联网+医疗健康”的基础，更充分地发挥医疗健康信息的作用是进一步提升医疗卫生体系绩效的有效途径。然而，目前我国医疗健康信息共享仍存在很多问题，制约其充分发挥支撑作用。

1.1 信息不完整和碎片化

医疗健康信息不完整和碎片化问题严重，制约医疗健康信息价值的发挥。随着物联网、穿戴设备、测序技术的飞速发展，获取医疗健康信息越来越便捷，但是不同的医疗健康信息由不同的医疗主体保存，难以形成以患者为核心的纵向医疗健康数据。在医疗机构内部，通过标准化建设、数据集成技术发展，正在建立机构内部的患者主索引系统。由于立法相对滞后，医疗服务本身具有多中心的特点，难以在不同机构或其他组织间实现医疗健康信息共享，通过区域卫生信息化建设，形成集中式的数据中心，存在投入大、周期长、信息质量参差不齐的问题，对医疗卫生体系绩效提升的支撑作用受限。

1.2 信息安全风险

医疗健康信息安全风险会加剧医疗健康各参与方间共享信息的顾虑。当前，医疗信息主要由医疗机构、保险机构等主体集中保存，由于外部黑客攻击、内部管理漏洞等问题，造成医疗信息泄露事件频发，多中心共享信息并接入互联网，必然会引发信息安全的担忧。一方面，医疗机构担心数据在共享时被篡改，加剧了医患间的不信任甚至直接导致纠纷，另一方面，医疗信息在共享过程中可能被滥用，而数据提供方无法知情并泄露隐私，这是现有医疗信息存储和管理架构下难以解决的矛盾。

1.3 数据归属权责模糊

由于立法滞后，在医疗健康数据所有权、使用权问题上，存在灰色地带。理论上医疗健康数据的拥有者是那些被服务的个体，事实上个体无法存储、使用，以及知晓这些数据保存在医疗机构中是否被滥用。即使立法有助于减少数据被滥用的可能，但在现存的体制和法律框架下，居民个人不具备支配这些数据的基本能力，更没有可能将数据作为资产来使用，难以委托可信的第三方建立纵向的个人健康数据库。保存数据的医疗机构特别是大型医院对数据共享缺乏内在动力，跨机构的数据使用权利和责任边界模糊。对临床科研、个体健康管理、第三方支付、健康险产品精算、核保、理赔等产生了高昂的成本。这些成为“互联网+医疗健康”的瓶颈之一。

1.4 信息管理成本剧增

信息管理成本已经成为医疗机构和相关管理机构越来越沉重的负担。Trustwave发布的2015年医疗行业安全报告显示，全球电子医疗保健记录系统中的数据以每年5.5%的速度增长，信息存储、传输成本也会相应不断上涨。同时，医疗数据安全管理和风险控制的要求不断提高，加上信息孤岛造成的重复建设、不同系统之间的沟通等问题，医疗信息的管理成本会以更快的速度上升。

2 区块链技术及其特点

2.1 区块链的概念

区块链由中本聪于2008年在密码学邮件列表中首次公开的白皮书《比特币:一种点对点的电子现金系统》[2]中提出，互联网交易需要借助金融机构作为可资信赖的第三方来处理电子支付信息的方式，也会增加交易成本，限制互联网贸易的进一步发展。为此，文章提出一种基于密码学原理而不基于信用，使得任何达成一致的双方能够直接进行支付而不需要第三方中介的参与，即通过点对点分布式的时间戳服务器来生成依照时间前后排列并加以记录的电子交易证明，这就是区块链技术。区块链技术可以理解为一种公共记账的机制，通过建立一组互联网上的公共账本，由网络中所有的用户共同在账本上记账与核账，从而形成分布式的、不可篡改的数字事件的记录。

2.2 区块链的特点

区块链技术具有去中心化、去信用化、分布式和开放性的特点。第一，由于区块链是靠各个节点平等地实现系统的维护和保证信息传递的真实性，基于分布式存储数据，而没有某个中心进行集中管理，因此也不会因为中心节点受到攻击和篡改而影响整个网络的健康运作，进而降低了数据存储风险。第二，任意两个节点之间进行数据交换无需以互相信任作为基础，任意节点之间的活动均受到全网的监督，由于不需要经过第三方，从而会明显降低交易成本。第三，区块链中数据采用分布式存储，链中的每条记录都包含关于何时创建的精确信息以及链中前面记录的密码签名，改变任何记录都会改变它的签名，因此会在链中创建一个容易检测的中断，只有在分布式副本的维护者一致同意的情况下，才能添加记录，因此区块链中信息不可篡改。第四，区块链是一种底层开源技术，在此基础上可以实现各类扩展应用，其最广为人知的应用是比特币，自2009年上线以来，在无人管理的情况下，已经在全球范围内7×24小时运行超过8年，其间单笔交易过亿美元，完成数百万笔交易，未出现过重大故障。2017年12月比特币流通中的总市值达到1900亿美元，已经超过新西兰的GDP。

3 区块链在医疗健康领域的应用前景

由于医疗行业的特殊性，医疗健康信息服务必须兼顾信息的隐私、访问及完整性，同时，医疗行业的巨大规模也放大了成本控制的重要性。2011年麦肯锡的1项研究估计，通过创造性的、有效的利用健康数据，每年可以节约超过3000亿美元卫生支出，约相当于2010年医疗支出的8%。2017年《福布斯》发布了医疗卫生九大趋势预测，认为区块链将成为卫生产业最重要的技术之一，会改变医疗信息的存储、分享和支付方式，有望解决医疗信息管理中现存的巨大挑战。区块链可以汇集以患者为核心的纵向医疗健康数据，从而显著提升医疗健康数据的价值[3-4]。区块链提供了一种最大限度的隐私保护机制，加上在其之上构建的应用程序层，确保获得权限的用户可以方便地访问和共享信息，有利于充分发挥数据价值[3-4]。区块链通过直接将利益相关者相连接，可以有效降低成本。

3.1 通过共享和集成建立纵向个人健康档案

我国居民健康档案尚处于建设阶段，完整的个人健康纵向数据难以获得。一方面，现有信息难以共享，医疗机构信息系统建设投入不断增加，信息化水平逐步提高，但由于前述原因，难以共享和互通。另一方面，新的碎片化的信息大量产生，随着物联网技术的发展和智能终端的普及，生命体征等健康数据将大量被采集。据IBM发布的一份研究报告显示[5]，在医疗保健业中，仅10%的数据包含临床因素，而60%的数据都是临床环境之外的因素，到2019年，可穿戴生物体征检测移动设备用户将会达到55亿人。如果可以获得包括完整的生命体征、用药、就诊、疾病和手术等相关信息的纵向数据，医疗服务体系的质量和协调性将会有所提高，而且相关成本和风险也会随之降低，而纵向数据正是区块链所擅长的领域。

2016年德勤[6]发布报告提出，区块链有潜力解决医疗健康数据存储中的建立信任网络、降低交易成本、构建患者主索引、统一数据标准、健康数据智能契约和安全访问等痛点。区块链不需要组织放弃当前数据库，而是对当前数据库进行集成，数据记录可以存储在原有的系统中，在使用时链接至区块链。

3.2 医疗健康数据安全共享

在医疗机构之间建立良好的数据共享和互通，有助于进一步提高诊断准确性，改善治疗效果，降低医疗成本。根据 Premier医疗保健联盟报告的数据，仅在美国范围内，跨组织数据共享在5年内便可为各大医院节省930亿美元。在区块链中，信息或者记录被放在一个个的区块中，然后用密码签名的方式链接到下一个区块，系统的每一个节点上都有完整的拷贝，所有的信息都带有时间戳，是可追溯的，无法在事后进行篡改。在没有权限限制的区块链上，各方可以查看所有记录；在有权限限制的区块链上，各方可以通过协定，确定各参与方可以查看的信息，必要时作为个体的信息提供方可以隐藏自己的身份，从而维持隐私性。区块链通过算法确保数据库的安全性，能够避免单点故障导致数据库整体性崩溃。因此，区块链有望实现更加安全、高效的医疗健康信息共享，同时节约大量的医疗开支，以去中心化为特点的区块链的广泛应用，甚至可能重构医疗服务产业。

区块链技术的应用，为将数据控制权归还到个人手中提供了可能，医疗机构和第三方支付方将数据加载到区块链后，个人可以跨机构访问记录，查看自己的完整健康历史记录，并可以授权哪些医生可以查看哪些记录。

国际上很多企业和机构积极探索区块链技术在医疗健康领域的应用。总部位于瑞士的 Healthbank公司致力于利用区块链技术将患者个人健康数据与传统医疗信息进行集成，从可穿戴设备和其他设备中提取睡眠模式、血糖水平和心率等数据，同时从医生诊断、医疗记录和医疗设备提取医疗信息，并将这些数据置于患者个人的手中。

3.3 加强医疗质量监管

医疗质量是医疗管理的核心，是患者价值的集中体现。随着医疗水平的提高，对医疗质量的要求也逐步提高。2016年原国家卫生和计划生育委员会发布《医疗质量管理办法》，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行18项医疗质量安全核心制度，同时强调客观数据在医疗质量管理中的应用，要求医疗机构熟练运用全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。然而，在目前的医疗质量管理和评价中，量化指标的使用较少，尤其是外部质量管理部门和第三方评价机构，目前能够获得的质量数据较为局限，且数据质量欠佳。通过区块链技术，可以建立可即时验证的、可信的质量跟踪机制，不仅能够跟踪质量的结构、过程和结果，还可以在事前预防不良行为。

3.4 支撑临床科研

临床科研创新是推动医学发展的重要手段，而完整规范的临床数据则是支撑临床科研创新的首要基础。临床数据的缺陷至少在两个方面制约临床科研的发展：一方面会限制临床科研的开展，虽然我国医疗机构的病例数量在世界上具有绝对优势，但临床数据采集、存储和开放共享等方面缺乏统一标准和有效机制，在一定程度上造成我国符合国际规范的高水平临床研究较少，临床研究成果占各类科研成果的比例低，转化为临床实际应用的研究成果比例远低于国际先进水平；另一方面会造成临床研究成果的“发表偏倚”。2015年《新英格兰医学》上的1篇论文对医学研究数据按要求上报的情况进行了调查，结果显示，在超过13 000项本应进行数据公开的临床研究中，真正按时上报了研究数据的仅占13%，由于无法对临床数据实施有效监督，导致读者难以了解全部真相，甚至将后续研究引入错误的方向，阻碍医学研究的发展[7]。

区块链可以为解决上述问题提供有效的技术支持方案，通过区块链捕获临床试验所有的历史记录，事后不可篡改，且可通过权限设置安全共享数据，这将大大提高临床试验的可重复性和临床数据的可信性，也有助于科研数据标准化、规范化程度的提高，提升临床数据对科研的支撑作用。

3.5 提高药物临床试验质量和效率

药品研发过程中的临床试验，产生大量的数据，这些数据需要在临床医生、伦理委员会、药厂和监管部门间共享，并且要保证数据的实时性和不可篡改，区块链几乎可以完美地低成本解决这个问题。如荷兰DDQ公司开发的Labchain是一种分散的区块链解决方案，最初由马斯特里赫特大学开发，可以连接到标准实验室信息系统，以安全地交换不同实验室之间的检验结果等实验数据，这些数据本身并不存储在区块链上，每一个交易都通过一个引用哈希指针（Hash pointer）链接到一个分散托管的文件上，这个引用确保了数据的属性不可篡改。

4 讨论

区块链技术应用的热点主要用于金融领域，在医疗卫生领域的应用还处于探索阶段。本文所述区块链在医疗卫生领域应用主要聚焦医疗服务提供方面，在第三方支付、医疗供应链管理、全社会信息共享方面尚有很多其他方面的应用未及详述。由于医疗卫生领域本身的特殊性，引入区块链技术需要注意：①完善数据标准和配套法规，区块链在医疗领域的广泛应用，有赖于医疗健康数据规范化标准建立健全以及相关法律法规的制定和完善。②做好顶层设计，设计合理机制，充分发挥新技术优势。权衡公有链、联盟链、私有链的利弊，以及是否要利用通令或令牌（TOKEN）规避区块链技术本身可能存在的51%攻击问题等。③解决好区块链和数据集成技术、人工智能技术、云计算技术的集成问题。