郝云，赵一敏

(白银市第二人民医院中医科，甘肃 白银 730900)

黄元御《四圣心源》，传承黄帝、岐伯、越人、仲景医经之奥旨，以土为中气枢轴，木火金水四维为轮，论天地阴阳升降，五行承制，万物化生之理；以脾胃中气为枢轴，肝心肺肾四维为轮，论人体脏腑生成，气血本原，精神化生，形体结聚之理，形成整体贯通，义理周详，平易通达，切合临床的脾胃中气理论。

1 阴阳五行，土成方运

《素问·宝命全形论》言“人以天地之气生，四时之法成”。即人的生命运动，取法天地四时气机运变之道。《素问·六微旨大论》言：“升已而降，降者为天；降已而升，升者为地”。以气机升降概括天地四时运变规律。《四圣心源》言：“升则为阳，降则为阴，阴阳异位，两仪分焉。清浊之间，是为中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水。……方其半升，未成火也，名之曰木。……方其半降，未成水也，名之曰金”[1]。明确天地气机，升者清阳，降者浊阴，中土为枢，木火土金水五行，寓四时寒暑变化之理。彭子益《圆运动的古中医学》载“右下左上中，降沉升浮中，秋冬春夏中，西北东南中。……为一个生物的环境的大气圆运动的中心”[2]。把天地化育万物机制，归结于以“中”为核心，时空能量周而复始圆通运动。陈圣华等认为，中气在阴阳之间，处五行之中位，职司调和六气，其功在枢转升降、圆融五行[3]。河图天一生水，地六成之；地二生火，天七成之；天三生木，地八成之；地四生金，天九成之；天五生土，地十成之，说明四时阴阳，化生五行，始于水火，土成方运。黄元御取法四圣道心，握中土以通五变，为揭示人体脏腑气血精神形躯整体运动变化规律，奠定坚实哲思基础。

2 脏腑气机，升降在中

《四圣心源》言：“中气左旋，则为己土；中气右转，则为戊土。戊土为胃，己土为脾。己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心；戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下则为肾。肝属木而心属火，肺属金而肾属水”[1]。说明脏腑气机，依阴阳升降之理，以脾胃为中心，循五行生化之理。脾土与肝木共升，启肾水上济心火；胃土与肺金同降，引心火下温肾水，水火既济，升降平衡，脏腑机能和谐。王栋等认为，黄元御从脾胃升降着眼，将人体脏腑、气血、阴阳从气化角度统一起来，形成以脾胃升降为核心的人体阴阳脏腑生理系统[4]。经方理中丸温太阴之寒湿，调胃承气汤润阳明之燥热，是运中气以安脏腑；小青龙汤开太阳之郁闭以达木，白虎汤清阳明之燥热以肃金，即调脏腑以运中气。《素问·阴阳应象大论》言：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生瞋胀”。即脾胃中土不健，清阳不升，水谷精微不归五脏，为完谷不化之飧泄；浊阴不降，水谷糟粕滞留六腑，为腑气不通之胀满。李东垣《脾胃论》言：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不升”[5]。阐述脾气之升对脏腑气机生发的关键作用。所制补中益气汤、升阳益胃汤等方，俱以提升和鼓舞脾土之气为宗旨。黄元御《四圣心源》以黄芽汤[1]﹙人参、甘草、茯苓、干姜﹚加黄连、白芍清心，治心火上炎，慌悸烦乱；加附子、川椒温肾，治肾水下寒，遗泄滑溏；加桂枝、丹皮疏肝，治肝血左郁，涩滞不行；加陈皮、杏仁理肺，治肺气右滞，痞闷不通，即调中以和脏腑之法。

3 气血生化，中土为本

《素问·经脉别论》言：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。……饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺……。”说明饮食入胃，化生气血，是脾胃为中心，脏腑系列同化共享的生理过程。《医宗必读》言：“谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也。故曰后天之本在脾”[6]。即脾胃化水谷精微而生气血，以营养脏腑、经络、四肢百骸。《四圣心源》言：“肾水温升而化木者，缘己土之左旋也，是以脾为生血之本；心火清降而化金者，缘戊土之右转也，是以胃为化气之源”[1]。立足于脏腑气机升降，阐述气血化生于五脏六腑，而脾胃中土运化为本，深化脾胃“后天之本”理论。经方半夏泻心汤辛开苦降、寒温并用，芩连泻心火而肃降肺胃，姜夏温化寒湿助肝脾之升；乌梅丸寒温补泻同施，干姜黄连治寒热错杂，乌梅人参救木枯土败，俱属助脾胃健运而化生气血之剂。黄元御《四圣心源》下气汤[1](甘草、半夏、五味子、茯苓、杏仁、贝母、芍药、陈皮)降气化痰，治肺胃之气逆；达郁汤[1](桂枝、鳖甲、甘草、茯苓、干姜、砂仁)通阳化郁，治肝脾之血瘀，即运中土以理气血之法。

4 精神意志，交通在中

《四圣心源》言：“神发于心，方其在肝，神未旺也，而已现其阳魂；精藏于肾，方其在肺，精未盈也，而先结其阴魄”[1]。把精神魂魄发生，归属于心肾水火交通，统一于脏腑生理机能生化承制。《素问·阴阳应象大论》言脾“在志为思”，即五脏合五志，脾主思虑。《灵枢·本神》言：“所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智”。说明人的精神意志，发令导源于心，而转化为智慧，离不开脾主思虑之筹谋。《素问·举痛论》言：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”。说明思虑过度，劳神损脾，导致气机郁结。归脾汤健脾养心，治疗心悸怔忡，健忘失眠等症，即以脾与精神情志之从属关系为依凭。《素问·逆调论》言：“阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。”《下经》曰：“胃不和则卧不安。此之谓也”。指出胃肠不适，六腑气机上逆，阳明不合，阳不入阴，病发睡眠障碍。《灵枢·邪客》治不瞑，“饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至”。半夏汤由秫米、半夏组成，旨在降逆和胃，可见脾胃与精神意志之关联。张嘉鑫等总结魏玮教授临床经验，认为脾在志为思，为情志之本，二者常相互为患，故从脾胃论治情志病，具有调节、稳定情绪，防止病情演变的作用[7]。黄元御《四圣心源》金鼎汤[1](甘草、茯苓、半夏、桂枝、芍药、龙骨、牡蛎)调和肝脾，交通心肾，治疗惊悸不安之证，即运“中气”以安神志之法。

5 起居动静，势发于中

《素问·阴阳应象大论》言：“在体为肉，在脏为脾。”即五脏外合五体，脾主肌肉四肢。《四圣心源》言：“肌肉者，脾土之所生也，脾气盛则肌肉丰满而充实”[1]。即脾胃运化水谷之精微，以荣养肌肉。《素问·太阴阳明论》言：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”。说明太阴脾土升清阳而藏精气，阳明胃土降浊阴而传化物，强调脾之升清对营养四肢的主导地位。脾胃不能运化水谷精微，经脉不得充盈，肌肉四肢无以供养，则不荣不用。《素问·痿论》言：“治痿独取阳明，……阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”。痿即萎废之意，即肌肉筋脉失养，肢体弛缓，软弱不用，病在肢体，根在阳明。调和阳明，使脾胃健运，四肢发达，肌肉筋骨强劲，体能健壮，则动静皆宜。毛智慧等认为，脾胃虚损，气血不足是原发性老年肌肉衰减综合征的主要原因，健运脾胃、补益气血可有效干预[8]。黄元御《四圣心源》以桂枝乌苓汤[1](桂枝、芍药、甘草、首乌、茯苓、砂仁)益肝脾以生血，治疗左半偏枯；以黄芪姜苓汤[1](黄芪、人参、甘草、茯苓、半夏、生姜)资肺胃以调气，治疗右半偏枯，即运“中气”以壮肌肉四肢之法。

6 小结

综上所述，中土之于天地，是四时阴阳化育万物之部分，五行生克承制造物之枢机；中气之于人身，是贯通脏腑气机，气血化生，精神意志，起居动静之枢轴。黄元御以阴阳五行为基础，以整体观念为遵循，立足脾胃中气，推究一身生理病理，拓展完善了脾胃中气理论。精读《四圣心源》，体会运气与脏象主从关系，把以中气为核心的整体恒动观念，落实到辨证论治各环节，辨六气而治诸病，运中气而和周身，临证处方用药，务求脾胃健旺，气血充裕，精神安和，躯体健壮，应当是效法黄元御脾胃中气理论之门径。