楼毅杰 纪云西 马睿杰#

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053 2 浙江省中医院 浙江 杭州 310006

“内阳外阴”的阴阳本体结构理论是广西中医药大学唐农教授提出的关于阴阳关系的观点。阴阳本体结构理论完善了“扶阳”学派的理论基础，明确了阴阳的体用关系，在临床上有重要的参考价值。唐农教授根据“万物负阴而抱阳，冲气以为和”“一阴一阳谓之道”等理论率先提出了“内阳外阴”的阴阳本体结构。该理论道明了阴阳的“体”，与“阴在内阳之守也，阳在外阴之使也”的“用”，阐述了阴阳的体用关系。因此可以全面把握阴阳的相对关系，而并非偏执于单一的“内阴外阳”的“用”的状态。“体”和“用”是中国古代哲学中的一对范畴。“体”指本体，也就是物质的实质及产生相应活动的基础。“用”指功用，指的是物质的作用。“体”和“用”在某种程度上与阴阳的属性是十分密切的，比如“肝体阴而用阳”，肝之“体”是肝之精血，是肝生理活动的物质基础，是属于阴的；肝之“用”是肝的升发、条达之性以及疏泄的功能，是属于阳的。对于体用关系明体达用，因此，阴平阳秘必须达到阴阳和。

笔者认为，把“内阳外阴”作为本体结构把握住了疾病的趋势，以动态的眼光来认识病情，注重把握阴阳的相对关系。“阴”主降、主内、主下、主静；而“阳”主升、主外、主上、主动。这样就有了“外阳内阴”的经典表达。但是在《圆运动中的古中医学》一书中说到“阳性直上，阴性直下”“阴阳交合，发生爱力，彼此相随，遂成一个圆运动”所以，要想形成一个流注的阴阳关系，必为“内阳外阴”，诚如《庄子·知北游》中言：“人之生，气之聚。聚则为生，散则为死。”只有“内阳外阴”才能推动阴阳交感。可见“外阳内阴”是一种“用”的状态，是一种根据阴阳属性对事物的一种区分性的表述，强调的是事物的相对特异性。而“内阳外阴”的本体结构揭示的是一种从“体”的角度出发从而把握阴阳关系发展的趋势从而达到治疗疾病的目的。纪云西老师从“内阳外阴”的阴阳本体结构出发活用“桂甘龙牡”法，屡见奇效。举案如下。

牟某，女。2017年4月7日初诊。主诉：足心发烫难忍40余年。病情反复，四处求治，效果甚微，经人介绍勉强至纪师处诊治。足心发烫难忍，腿痛，足底需用冰块外敷方可入睡，但晨起则牙痛，大便溏烂，汗少，时有干咳，纳可。后用绳子绑住大腿，方可勉强入睡。舌淡、苔白腻，脉紧。2016年10月24日CT示：胃角占位，间质瘤。辨证：上热下寒证。方药：桂枝、小茴香、牛膝、知母、黄柏、独活各10g，生龙骨、煅牡蛎各30g，淫羊藿、茯苓、夜交藤各15g，细辛3g，五味子、砂仁、炙甘草各6g。7剂。每日1剂，水煎服，早晚餐后温服。2017年4月14日二诊：服上药症状好转，舌淡红、苔薄黄，脉细弦，时仍有足热。上方加焦山栀10g，葛根15g。7剂。2017年4月28日三诊：服上药症状好转，纳增，足心热减轻，大便时成形，舌淡、苔薄黄，脉细弦。上方去夜交藤、独活，加龙胆草6g，石菖蒲10g，车前子15g。7剂。后复诊时以前方随症加减，至患者八诊时：症状稳定，睡眠可，大便成形，顺畅，纳增，舌淡、苔薄黄，脉细弦紧。继服14剂。巩固疗效。

按语：足心发烫难忍，腿痛，足底需用冰块外敷方可入睡，但晨起则牙痛，大便溏烂，汗少，时有干咳，舌淡苔白腻，脉紧。后用绳子绑住大腿，因大腿被绳子绑住，血流减少，血液回流减慢，下肢及足底温度可减低，如此方可勉强睡。本病从一般的思路入手难以抓住病机。纪师从“内阳外阴”的阴阳本体结构出发，认为四肢为阳之末，结合三焦辨证和脏腑辨证，其关键病机就是阳气升发外达后不得回归本位，导致外热内寒，即外热为足心发烫难忍、难入睡；里寒为大便溏稀。如果足心冰敷，凡见牙痛，均为阳不入阴。纪师以桂甘龙牡法引阳入阴、交通阴阳，畅通中上二焦，温补脾肾阳气，促进阳气回归本位；“非其位则邪”以龙胆草、焦山栀清外发于足心（阳之末）不得回归本位的邪火。

纪师临证中对于上热下寒、阴阳不得交通的病人常以“桂甘龙牡法”为引。“桂甘龙牡”法是以桂枝甘草龙骨牡蛎汤作为主方合以郑钦安的“封髓丹”以及“四神丸”用于调整人体内阴阳状态的方法。桂甘龙牡法所用基本方：桂枝、龙骨、牡蛎、炙甘草、黄柏、砂仁、吴茱萸、五味子、肉豆蔻、补骨脂。其中以桂枝甘草龙骨牡蛎为主方，一是解卫表之寒，二是温潜上浮之阳，三是健中焦脾土。同时合以郑钦安封髓丹潜藏浮火，封藏中宫。“诸厥固泄，皆属于下”，泄泻与肝肾密切相关，四神丸主治五更泄泻、大便不实的脾肾阳虚证[1]。“辛甘发散为阳”，四神丸组方抓住“阳虚”这个关键病机，以“扶阳”为根本，大补脾肾之阳，使阳从内而温，温补脾肾元阳。通过吴茱萸、五味子温“内阳”又收“内阳”而扶“肾中之阳”。同时注重阴阳相和，在大队辛药中伍以酸甘温的五味子，回纳产温的“阳”和收敛脱离正位的“阳”，使离位之阳和所温之阳回归本位。

参考文献

[1]连建伟.新编历代名方[M].3版.北京：人民卫生出版社，2009：224-229.