胡鹏

中医临床思维是指医生在临床诊疗过程中，收集疾病信息，分析病因、病机，判断疾病与证候，确立治则治法及处方用药过程中的思维活动[1]。若以解决临床问题为导向，把辨证、立法、遣方用药三个环节有序地串联起来，就构成了辨证论治的全过程。若以整体和局部关系来看，中医临床思维，就是“辨证思维”、“立法思维”和“遣方用药思维”等环节的局部思维与“辨证论治”的整体思维的总和。

方剂学是研究治法与方剂的理论及其临床运用的一门基础应用学科[2]，中医专业学生学习方剂学课程是为了学生掌握一定数量具体方剂的个性特征（组成、主治、功效等）和方剂学科的共性学科规律（组方原则、控方技巧等）。从各门课程的学习过程上看，方剂学课程上承中医基础理论、中医诊断学和中药学三门基础类课程，下启中医内科学、中医妇科学等多门临床应用类课程，是理论与临床实践之间的桥梁课程；从课程的学习内容上看，中医诊断学以学习诊法与辨证为核心，中药学以学习药物的性效功用为核心，方剂学则是以学习治法和方剂为核心，加上中医基础理论里学过的治法知识，学生的知识储备就覆盖了辨证、立法和遣方用药多个环节，具备了整合“辨证论治”全过程的知识储备。

学生在方剂学课程的学习过程中，不仅要专注于方剂学的学科知识，还要注意从以下几个方面着手，发展出整体的中医临床思维。

1 顺接中医诊断学的学习，强化辨证环节的临床思维能力

中医辨证是在充分收集临床信息的基础上，选择适当的辨证模式，四诊合参，最终确定病机的过程。在中医诊断学的学习中，学生学习了临床信息的收集技能，即四诊技能，也初步掌握了采用不同辨证体系归纳病机的技能，即辨证技能。在方剂课程中，每一首方的证候分析都是在具体情景中，对四诊信息的实际应用，这对中医诊断学知识和技能的复习巩固，对“辨证思维”的确立，大有裨益。如四逆散、四逆汤和当归四逆汤都有“四逆”，但逆冷的程度不一、范围不同，提示的病机就大相径庭。又如败毒散主治全无虚象，只“脉浮而重按无力”，脉象成为判定虚人外感的关键要素，学生在此能够深刻体会到脉象在辨证环节中提示疾病本质的重要功能。再如，白虎汤主治中的“四大”症，在伤寒六经辨证中，辨证为“阳明经证”，而在温病卫气营血传变的辨证体系里，则为“气分大热证”，在不同辨证体系下有不同的病机描述，未来也会对应不同的治法表达，这提示了选择适当的“辨证模式”是建立“辨证思维”的重要环节。

2 建立根据辨证结果制定治法的临床思维能力

治法前连病机证候，后接方药用法。辨证结束之后，就可根据具体的病机和证候，确定恰当的治疗思路。在中医基础理论课程中学习的治法内容，从治则到具体治法，都在方剂学课程里落到了实处，在具体方剂的学习中得到了生动的呈现。临证治法的制立，来自于对具体病机的深刻理解，而不是简单的将“外感风寒”对应于“辛温解表”，将病机术语直白地“翻译”为治法术语，而要斟酌诱因病史、病因病势，尤其是要深刻把握病位病性的兼夹关联，再在考虑治法配合技巧（如活血法配行气法，燥湿渗湿化湿相合等）的基础上灵活处置。如，同是表里同病，何时当以治表为主，何时应以治里为主，何时又当表里同治？肾不纳气之咳喘，是以治肺为重，还是以治肾为先，或是肺肾同治？里热实证者，何时需“火郁发之”，何时要“苦寒直折”，何时用“釜底抽薪”？详尽病机分析基础上的治法选择思路，是论治立法思维培养的重要内容。除了注意确立具体治法外，还要注意治法间的配合，在学习小青龙汤时注意理解“开中有合”；学习归脾汤时体会“补而不滞”；学习肾气丸时领悟“阴中求阳”；学习芍药汤时掌握“调气和血”，如此，就能体察到从具体证候到具体治法的思辨过程，逐步建立起辨证论治中论治阶段的“立法思维”。

3 掌握方药功效控制方法，培养遣方用药的临床思维能力

方剂由药物组成，是实现治法的主要手段，我们可以通过对方药的配伍、剂量、用法等要素的控制，保证治法的达成，进而保证临床效果。我们在中药学课程中学习了单味药物的配伍、用量、炮制等控制药物功效的知识和技能，方剂学的学习中，要巩固中药学的学习成果，同时还在方剂层面发展出了整方功效控制的临床思维。我们要通过对方剂整方配伍、剂量、用法、剂型等要素的控制，来保证治法的实现，这些技巧，往往就是学习具体方剂时的重点内容。例如，在中药学具体药味的七情配伍基础之上，方剂学在配伍方面发展出药物类别间的配伍，如血府逐瘀汤的活血药与行气药的配伍，镇肝息风汤的镇肝药、补肝药与疏肝药的配伍等，这些药组之间的配伍，反映了治法上的配合关系。此外，方剂的用量控制也不同于中药学里单味药物的用量控制，如吴瑭以温燥轻证设桑杏汤，以阳明温病、津亏便秘设增液承气汤，前者要求“轻药不得重用”，后方明言“非重用不为功”，这与中药学课程中强调的量效对应关系，有很大的区别。再如九味羌活汤在剂型上有汤散之别，功效表达上即呈现出表里之差；银翘散走上焦祛邪要求“勿过煮”；桂枝汤用法部分体现了服法和药后调摄法是治法得以实现的重要条件……可见在药物和方剂两个层面上的控制技巧，是实现治法目标的重要保障，这就是中医临床思维中的“遣方思维”和“用药思维”，是整体辨证论治整体思维的重要组成部分。

4 整合辨证论治的知识体系，构建系统整体的中医临床思维

方剂学课程的选方，兼顾了内、儿、妇、外等诸科，也兼顾了六经、脏腑、卫气营血等辨证体系，如麻黄汤、小柴胡汤之于六经辨证体系，银翘散、清营汤之于卫气营血辨证体系，逍遥散、归脾汤之于脏腑气血津液辨证体系等。学方的过程，就是对不同科别、不同辨证体系的具体辨证论治思想的熟悉过程，也是系统认知不同科别、不同辨证体系间关系的过程。考虑到解决临床实际问题、提高临床疗效则是现代中医思维模式的根本目的[3]，当我们从解决临床问题的角度来看时，中医临床思维就是四诊合参，捕捉病机-确立治法-遣方用药的环环相扣。在方剂学课程中，对每一首方剂的功效、组成、主治及加减法的学习，都是一次中医辨证论治思维模式的具体实现。比如，在具体方剂的学习中，我们常常使用病案分析和处方分析两种解方方法。病案分析是给出四诊信息后，我们先辨证后立法，再根据治法遣药组方；处方分析则是要求我们根据处方信息，归纳方剂功效反推治法，再反推病机和四诊信息，两种方法本质上都是中医临床思维过程的体现。我们在学习方剂的过程中，要深刻体察不同辨证体系下的辨证、立法和遣药组方，并把这个三个环节贯连在一起，形成系统而整体的临床思维。

中医思维是历代中医在中国文化环境中从事认识和解决疾病与健康问题的实践中，逐渐形成的思维模式[3]，具备中医临床思维能力是中医学生成才的关键点。临床思维的训练不仅要教会学生如何问诊病人，如何通过四诊收集病史资料，怎样进行辨证，最后使学生达到正确诊疗疾病、处方用药的目的[5]。因此，方剂学课程的学习内容不仅要包含治法与方剂的理论和临床应用，还要在这些方剂学学科内容之上，结合过去学习的中医基础理论、中医诊断学、中药学知识，在每一个方的具体学习过程中，将“辨证思维” “立法思维”和“遣方用药思维”整合在一起，形成以解决临床问题为导向的完整思维过程，发展出自己的中医临床思维能力，就是要学会辨证，学会立法，学会遣方，学会用药，学会选择适当的辨证系统，并在系统中完成“辨证论治”的全过程。