武维屛教授运用化痰通络、益气养阴法治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化的经验

2018-01-17李倩男房颖崔红生武维屛王海英

中国医药导报 2018年30期

李倩男房颖崔红生武维屛王海英

[摘要] 慢性阻塞性肺疾病是老年常见病，其中部分患者最终会发展为肺间质纤维化。武维屛教授治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化疗效突出，武教授认为该病病机为正气不足，外邪侵袭，证候以气阴两虚为主，痰浊、瘀血在发病过程中起着重要作用。武教授在治法上以化痰通络、益气养血为主，处方用药平和中正，药简效宏。

[关键字] 慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化；化痰通络；益气养阴；武维屛

[中图分类号] R259 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（c）-0153-04

[Abstract] Chronic obstructive pulmonary disease （COPD） is a common disease in the elderly. Some of these patients eventually develop pulmonary interstitial fibrosis （PIF）. Professor WU Weiping has outstanding curative effect in the treatment of COPD disease complicated with PIF. She thinks that the pathogenesis of the disease is insufficient anti-pathogenic energy， invasion of exogenous pathogens， and symptoms are mainly due to qi and yin deficiency. Phlegm and congestion play an important role in the process of pathogenesis. Professor WU takes the method of purging phlegm， activating blood， supplementing qi and nourishing yin， and her composition of prescription is mild and moderate， simple and effective.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease complicated with pulmonary fibrosis； Purging phlegm and activating blood； Supplementing qi and nourishing yin； WU Weiping

我国慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患病率约占≥15岁人口的8.2%，而其中合并肺间质纤维化的发生率高达21.40%[1]。临床上慢性阻塞性肺病合并肺间质纤维化（COPD-PIF）与单纯特发性肺间质纤维化（IPF）有明显的不同，双重的病理变化会加速病情恶化[2-3]，因此COPD-PIF普遍比单纯的IPF患者生存率低。目前COPD-PIF尚无特效药物治疗，一般治疗方法是通过控制感染及对症应用祛痰、止咳平喘等药物暂时缓解临床症状[4-6]。抗炎治疗在不同的COPD-PIF患者身上效果差异颇大。长期联合应用长效抗胆碱能吸入药物与长效β2肾上腺素受体激动剂和/或糖皮质激素，对部分患者能够提高运动耐量，对急性加重有一定抑制作用。糖皮质激素和免疫抑制剂/细胞毒药物等为COPD-PIF治疗的基本药物，但很多患者长期应用糖皮质激素治疗，效果并不理想，有的甚至无效（无受益证据，C类证据），或出现严重的药物不良反应（A类证据）[7]。首都名医武维屛教授研究肺病五十余载，对多种难治性肺系疾病有独到见解。武维屛教授临床应用中医药治疗COPD-PIF，在缓解患者临床症状、體征，改善肺通气功能方面疗效确切，因而受到国内医学界的广泛重视。现对其用药特点及临床经验总结如下：

1 临床经验总结

1.1 恢复气机，化痰通络为先

《素问·六微旨大论》云“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。升降出入，无器不有，器散则分之，生化息矣”。升降出入是气机的最基本形式，升降出入，相辅相成，共同完成人体内部与外部环境的气化过程。肺脏通过呼吸运动，吸入自然界的清气，呼出体内的浊气，实现体内外的气体交换，呼吸运动离不开气机的升降出入，因此武维屛教授在治疗肺病时非常重视气机调畅，强调肺、肝、肾、脾对气的调节作用。肺主宣发肃降，肝主调节气机，肾主纳气，脾为气机升降枢纽，武维屛教授指出，在宣肺、降肺，调整肺部气机的同时，不能忘记疏肝理气、调节肝肺气机；补肾纳气，调理肺肾气机；补脾益气，调理脾肺气机，使五脏气机调达。《丹溪心法·咳嗽》说：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病”。瘀血、痰浊是COPD-PIF的重要病理产物，常郁闭肺络，使肺气胀满不能收敛肃降，因此在调节五脏气机的同时更应加以化痰通络之品，使肺脏气机恢复为先。化痰之法根据痰的性质可以分为温化寒痰、清热化痰、燥湿化痰、润燥化痰等等。祛瘀通络之法可以分为养血活血、温经活血、凉血活血等，总以辛通为主，然久病入络，顽固难愈，多用虫类药物搜剔脉络，使络痹易开、结邪易去。化痰通络可使痰瘀不阻碍气机，气血得以通畅，津液归于正化，肺脏气机易于恢复。

1.2 固本培元，益气养阴为主

《素问·评热病论》中云：“邪之所凑，其气必虚。”正如《素问遗篇·刺法论》所言“真气不正，故有邪干”“正气存内，邪不可干”。武维屛教授认为久病肺虚是COPD-PIF发病的内在因素，外邪侵袭是发病的外在条件。由于人体正气不足，导致外邪反复侵扰，痰浊瘀血内生，痰瘀交阻，郁闭肺络，外邪更易侵袭，内外合邪，进一步加重病情。只有固本培元，恢复人体正气，才可更好的抵御外邪，减缓病情发展。《素问·咳论篇》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。武维屏教授强调，COPD-PIF在治疗上当从五脏入手，调节气血阴阳，固本培元，不可只局限于对肺脏的治疗。《证治汇补·咳嗽》认为肺胀：“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治”。气足，可更好的推动气血津液的运行，更好的温煦血脉，减少痰浊、瘀血的产生，闭阻肺络。卫气足，能抵御外邪，护卫肌表，固表增强皮毛的屏障功能，减少感邪的次数。肺为娇脏，不耐寒热，喜润恶燥，久咳易伤肺津，很多COPD-PIF的患者因长期服用激素，更易耗伤阴津，肺阴亏损，日久不愈，累积于肾，而至肺肾阴虚，金不生水，水不润金，肺燥阴竭，肺失濡养，肺叶痿痹不用。因此益气养阴是固本培元的主要手段。益气之法重在以甘温之剂补肺脾肾三脏之气，养阴之方以酸苦咸寒之品滋润肺肝肾之阴。

1.3 用药平正，药简效宏

武维屛教授临床用药方平药和，药味精简，主次分明，效专力宏。武老根据吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举”的理论，在治疗肺系疾病上多选用轻灵之品，用药剂量轻，同时煎药时间短，少量频服也为其治病特点。针对COPD-PIF在发作期以瘀痰凝郁、闭阻肺络的特点，治疗上以化痰通络法，恢复气机为先。化痰之法因痰有寒热燥湿之分亦有区别。①燥湿化痰：药用半夏、橘红、紫苏子等；②温化寒痰：药用白芥子、细辛、干姜等；③清化热痰：药用天竺黄、竹茹、瓜蒌、贝母、竹沥等；④润燥化痰：药用枇杷叶、款冬花、紫菀、南沙参等。通络之法以辛通为主兼有活血之意，络病日久，顽固难愈，多用虫类药物搜剔脉络，使络痹易开，结邪易去。①辛通药：如桂枝、薤白、当归等；②虫类搜剔药：如水蛭、地龙、僵蚕等；③化瘀药：桃仁、红花等。针对COPD-PIF缓解期病机以气阴两虚为主的特点，补气重在肺脾肾三脏，治疗上可分为：①补肺固表：用人参、黄芪补肺气，五味子、乌梅收敛肺气；②健脾益气：用白术、党参、甘草、茯苓等；③补肾填精：用肉桂、菟丝子、淫羊藿、巴戟天等。本病患者易感外邪，邪气入里，化燥伤阴，或久病余热不清，耗伤津液，其阴虚主要表现在肺肝肾三脏，治疗上可：①滋阴润肺，用沙参、麦冬、百合、知母等；②养阴柔肝，用枸杞子、生地黄、当归、白芍等；③补肾益阴，用女贞子、墨旱莲、熟地黄、黄精等。

2 病例介绍

张某，男，68岁，因“反复咳嗽咯痰10年加重伴喘憋2年”于2017年9月11日就诊于朝阳中医院。患者咳嗽咯痰，痰黄质黏不易咯出，喘憋，活动后加重，乏力气短，汗出，口干渴，舌暗红有瘀斑苔黄腻，脉滑数。胸部CT提示双肺肺大泡，肺间质性病变。肺功能提示中度通气功能障碍，弥散功能减低。既往吸烟40余年，每日1包。

根据患者临床症状及舌脉，辨为痰瘀阻络、气阴两虚证，治以化痰通络、益气养阴法。处方：党参30 g、麦冬10 g、五味子10 g、当归15 g、浙贝母10 g、苦参10 g、连翘12 g、清半夏10 g、皂角刺10 g、前胡10 g。共14剂，日1剂，水煎服，分早晚饭后服。

2017年9月25日复诊。经化痰通络、益气养阴法治疗后，患者咳嗽症状明显缓解，痰量略减少，喘憋减轻，活动量大时仍觉气短，口干渴，仍有汗出。舌暗红瘀斑较前变淡，腻苔较前减少，脉滑数而无力。调整方药为前方加瓜蒌20 g、鱼腥草30 g、地龙10 g，增强清热化痰、活血通络之效，继服14剂。

2017年10月9日复诊。患者诉咳嗽、咯痰症状明显减轻，活动后仍有喘憋、汗出，但较前均有缓解，气短症状减轻，口干渴。舌暗红少苔，脉细。调整方药为前方加黄芪20 g，麦冬增至15 g，增强益气养阴生津之效，继服14付。后均以此法加减收尾，随访患者病情稳定至今。

按：本患者为老年男性，咳嗽反复发作，肺失宣肃，病久肺气亏虚，不能固摄津液故疲劳、汗出。年老体衰，久病肺虚及肾，气失摄纳故喘憋、活动后加重。痰黄质黏不易咯出，口干渴，舌暗红已有痰热伤津之象。舌暗红有瘀斑提示有瘀血阻滞脉络。此患者辨证当为气阴两虚、痰瘀阻络证。结合胸部CT及肺功能结果，西医符合COPD-PIF的诊断。一诊中处方为武老治疗COPD-PIF益气养阴化痰通络的经典处方。武老认为COPD-PIF在一定程度上有肺痿的临床表现，叶天士在《临证指南医案·肺痿》指出：“肺痿一证，概属津枯液燥，多由汗下伤正所致，夫痿者，萎也，如草木之萎而不荣，为津亡而气竭也。”故方中以生脉饮益气阴、补肺肾，治虚损之本。武老选用当归贝母苦参丸，取其清热祛湿、养血活血、化痰散结之效；辅以连翘、清半夏、皂角刺清热化痰通络；并用前胡入肺经，既能降逆化痰平喘，又能引诸药入肺直达病所。二诊中患者咳嗽症状明显缓解，痰量仍多，喘憋减轻，但活动量大时仍觉气短，汗出明显。原方加瓜蒌、鱼腥草清热化痰，地龙祛风通络，增强治疗化痰通络的效果。武老指出此时患者邪实为重，治疗上应继续清热化痰、活血通络为主。三诊中患者邪实渐去，正虚现象，加用黄芪补气固表，麦冬养阴生津，固本培元为主。

3 讨论

目前COPD-PIF的发病机制尚未明确，相关研究认为主要是Ⅲ型胶原增生使COPD患者支气管的各级分支，尤其是Ⅵ级以下的支气管分支附近肺组织结构受到严重破坏，病情严重的患者甚至可累及到呼吸性细支气管和肺泡壁最终形成肺纤维化。此病变使患者气体潴留加重、肺内压升高造成肺的通气功能和弥散功能严重障碍，使病情进一步恶化[8-13]。吸烟是导致COPD-PIF的重要原因，烟雾中的毒性物质可破坏肺泡上皮细胞及基底膜。在修复损伤反应的过程中，使气道上皮化生和纤维化。反复感染，多种炎症细胞浸润细支气管及肺泡，使之充血、水肿、黏膜坏死，逐渐出现纤维组织增生，在气道慢性损伤和修复过程中发生肺纤维化。

传统中医没有明确的关于COPD-PIF的记载，但多数医家将其归于“肺胀”“喘证”“肺痿”“肺痹”等范畴。武教授认为COPD-PIF多在慢性阻塞性肺病的基础上发展而来，病位在肺，与脾肾密切相关[14]。《素问·阴阳应象大论》说：“天气通于肺。”肺主气而司呼吸，朝百脉，主宣发肃降，主治节而行水，位置属五脏之华盖，生理特点为娇脏，外合皮毛，以口鼻与外界相通。若气虚卫外不固，六淫等邪气先从肌表或口鼻犯肺，肺气宣发肃降失常，浊气难以排出，滞于胸中，则感胸闷，气逆而咳，肺部气机升降失常而为喘憋；久则损耗肺氣，病情迁延不愈，肺气不足影响脾胃腐熟运化功能，脾不能运化输布水谷精微濡养肺脏，肺失清肃、不能通调水道，肺不朝百脉，治节能力下降，而致肺脾气虚；或金不生水，影响到肾的蒸腾气化功能；肾气不足，摄纳失司，“肾不纳气”，出现呼吸表浅或呼多吸少的表现，致肺肾气虚[15-16]。《素问·玉机真脏论》曰：“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不咳喘。”故中医认为肺、脾、肾之虚是本病迁延不愈、反复发作而病情进展的重要内因。患者先天禀赋不足，或后天饮食劳倦内伤也可致脾肾两虚。反复外感，正气不足，则对津液的生成与输布功能障碍。津液源于水谷精微，而水谷精气的生成有赖于脾胃正常腐熟运化功能，而气的推动作用可激发脾胃的运化功能。由此可知，气足则津液充实，气弱则津液亏虚。久咳痰热盛者，热灼阴伤，余热不清，阴津暗耗。肺主一身之气，肺气是推动血液、津液在经脉中运行的主要动力[17]，肺脏布满络脉，也是气血津液交汇之处。气血津液之间密切相关，相互影响，相互为病。痰的产生主要由于感受外邪后影响肺脏宣发肃降，气机失调，水液代谢失常，或外邪袭肺化热炼津为痰[18]。然痰的产生和脾肾也关系密切，脾失健运，清者不升、浊者不降，津液不布，转输失常，痰浊内生。肾不能蒸腾气化也会导致水液代谢失常而痰浊内生。气为血之帅，肺朝百脉而主治节，肺气虚且痰伏于肺中，肺不能治节，不能助心行血，心之阳气虚损，经脉失于温煦，血液推动无力则血液淤于肺脏之中，这与西医认为本病的高凝状态，或微血栓的形成具有高度的一致性[19]。血瘀痰凝日久郁闭肺络，肺气胀满不能收敛肃降，导致咳嗽、咳痰、喘息等症状，迁延反复，逐渐加重，肺叶痿弱，甚至气道重塑，气流受限，形成肺纤维化[20-22]。《丹溪心法》云“肺胀而咳，或左或右，不得眠，此痰夹瘀血碍气而病”，痰挟瘀血遂成窠囊。久病肺虚是COPD-PIF病的主要成因，痰浊、瘀血是发病过程中重要的病理产物，本虚与标实共存，虚实夹杂是肺胀病机的主要特点[23]。

COPD-PIF尚无特效药物治疗，临床中只能缓解临床症状、提高生活质量、减少急性发病率、降低住院率等。很多COPD-PIF患者通过武教授的中医治疗后，病情得到控制，并且减少西药服用种类及用量，延缓病情发展，充分体现了武老病机把握准确，用药精当。针对COPD-PIF虚、痰、瘀的病机特点，标本兼顾，肺肾同调，气血同治，寒热同施，机圆法活，药证相合，处方独到，功效卓然。武维屛教授研究肺病五十余载，用方处药颇具汉唐遗风，临床多验。我等能有幸跟诊，良有收获，然尚不能完全领会武师深意，有偏颇之处，希望同仁给予指点。

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