孟 瑶，罗 俊

(1.重庆市第六人民医院 超声科，重庆400060；2.四川省人民医院 超声科，四川 成都610072)

通过对肿瘤登记数据的分析，乳腺癌目前是我国最主要的恶性肿瘤之一。乳腺癌发病率位居城乡女性首位，是危害居民生命健康的最主要的恶性肿瘤之一[1]。但同时乳腺癌患者经过积极的治疗也是预后相对较好的恶性肿瘤，目前乳腺癌的治疗方法已经随着研究的深入进入到了多学科综合治疗时代，手术治疗一直是综合治疗中不可或缺的重要部分。乳腺癌患者的手术方式经历了从经典的乳腺癌根治术到今天的保乳保腋窝手术的变迁，传统的乳腺癌手术方式除了对患侧乳房进行手术切除外，还主张对腋窝淋巴结进行清扫。而行腋窝淋巴结清扫后的患者术后易并发如上肢水肿，肩关节僵直，疼痛，麻木等并发症。前哨淋巴结是指肿瘤淋巴引流中的第一站或第一枚淋巴结，前哨淋巴结活检的临床应用使得腋窝淋巴结阴性的患者避免了腋窝淋巴结的清扫术，是乳腺外科手术中一个里程碑式的进展[2]。目前对于前哨淋巴结的显影方法[3-5]有核素法、染料法、荧光法以及多种方法联合使用等，核素法和荧光法由于其具有放射性及操作复杂等原因而难以在临床推广，因此国内多采用亚甲蓝或纳米炭等染料对前哨淋巴结进行染色。随着医学影像技术的发展，通过影像学显像的方式来追踪及定位前哨淋巴结已经成为影像学研究的热点，下面将我科通过超声造影追踪及定位前哨淋巴结的研究方法及结果简单报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集我院乳腺外科2017年6月至2017年10月收入院的77例术前超声引导下乳腺病灶穿刺活检结果均为乳腺癌的患者，患者均为女性，年龄为22-79岁，平均(50.17±12.24)岁，所有患者均无严重的心血管疾病及其他系统严重疾病可以耐受手术治疗，乳腺病灶均为单发，且患者腋窝临床检查均未触及肿大淋巴结，术前均未接受放、化疗等其他干预治疗。

1.2超声造影所有患者均于术前行经皮乳腺超声造影检查追踪增强的腋窝淋巴结，基于超声造影能实时动态地显示显影淋巴管及淋巴结的优势，本研究将追踪到的第一枚增强淋巴结定为前哨淋巴结。患者行超声造影检查前，医生助理先做好检查准备，抽取5 ml生理盐水注入0.59 mg超声造影剂声诺维中，充分震荡以备用；再用1 ml空针抽取0.9 ml生理盐水及0.1 ml纳米炭充分摇匀制成染剂以备用；做好准备后请患者取仰卧位，患侧上肢平举与术中体位一致，充分暴露患侧乳腺及腋窝，将患侧乳晕区消毒后，抽取4 ml备好的超声造影剂于患侧乳晕区3点、6点、9点及12点方向皮下分别注入1 ml，将配有增强脉冲序列造影软件的彩色多普勒超声诊断仪调至造影模式，按摩乳晕区1分钟后应用超声高频探头自乳晕区开始沿显影淋巴管追踪增强淋巴结，记录超声造影探及到的增强淋巴结个数并用记号笔在患者体表投影处对显影淋巴管走行及增强淋巴结进行标记，并在超声引导下于追踪到的第一枚增强淋巴结即前哨淋巴结中注入微量事先备好的纳米炭作为染色标记。

1.3术中染色将患者全身麻醉后，患侧上肢平举与做超声造影检查时体位一致，于患侧乳晕区周围多点注入亚甲蓝，按摩注射部位使亚甲蓝被淋巴管充分吸收，手术切开患侧皮肤，沿蓝染淋巴管追踪染色淋巴结，观察并记录沿蓝染淋巴管追踪到的第一枚染色淋巴结与术前超声造影引导下定位的前哨淋巴结是否重合，记录术中观察到的染色淋巴结数目与超声造影探及的增强淋巴结数目进行比较，并将超声造影所定位的淋巴结及术中蓝染淋巴结均切除并分别送组织病理活检。

2 结果

77例乳腺癌患者中，在乳晕区皮下注入超声造影剂后，沿显影淋巴管均追踪到增强淋巴结，无淋巴管显影中断现象，这77例患者术中注入亚甲蓝后也均观察到蓝染淋巴结，无淋巴管染色中断现象(经皮乳腺超声造影发现前哨淋巴结的敏感性为100%)；77例患者超声造影共探及148枚增强的腋窝淋巴结，平均每位患者发现1.922枚，术中沿蓝染淋巴管追踪染色淋巴结共取得335枚蓝染淋巴结，平均每位患者发现4.351枚， 77例患者中有71例术前超声造影引导下纳米炭定位的前哨淋巴结与术中沿蓝染淋巴管查找到的第一枚淋巴结吻合(经皮乳腺超声造影定位前哨淋巴结的准确性为92.21%)，不吻合的6例患者中有2例术中发现纳米炭未注入淋巴结中，4例术中发现纳米炭剂量过多难以与周围淋巴结分清。

3 讨论

前哨淋巴结活检的关键在于对前哨淋巴结的定位是否准确，核素标记物示踪是目前公认的确定前哨淋巴结的金标准，但由于其具有放射性等原因尚未应用于临床，目前国内多采用亚甲蓝、纳米炭等染色剂对前哨淋巴结进行示踪。

本研究旨在将超声造影结果与术中注射亚甲蓝的观察结果进行统计与分析，以探讨超声造影在乳腺癌患者前哨淋巴结定位中的应用价值。乳晕区皮下注射超声造影剂后能清晰的显示显影淋巴管，指导超声医生沿显影淋巴管找到第一枚增强淋巴结即前哨淋巴结，并能在超声的引导下准确的将事先配好的纳米炭稀释液注入前哨淋巴结中对其进行染色标记。

有研究[6]发现乳腺的前哨淋巴通道分为浅层、穿支和深层前哨淋巴通道3种，本研究中77例患者中通过超声造影共探及148枚显影淋巴结，而术中沿蓝染淋巴管追踪到335枚蓝染淋巴结，这可能与有些淋巴结位置过深超声显示不清晰有关。超声引导下由纳米炭染色定位的前哨淋巴结与术中沿蓝染淋巴管追踪到的第一枚淋巴结吻合率达92.21%，这是超声造影能实时动态显示显影淋巴管和增强淋巴结的独特优势。术后分析有6例患者超声造影定位的前哨淋巴结与术中定位的第一枚染色淋巴结不吻合的原因可能是：2例纳米炭未注入淋巴结中是由于膨大的淋巴管及迂曲的淋巴管与增强淋巴结难以鉴别，超声医生将膨大迂曲的淋巴管误判为增强淋巴结而导致纳米炭注入淋巴管中；4例纳米炭注射剂量过多导致注射部位小片状黑染而无法分辨究竟哪一枚淋巴结是超声造影所追踪到的前哨淋巴结。这还需在以后的研究中不断提高超声医生的鉴别诊断能力和操作技术。

通过现阶段的研究可以发现超声造影由于其实时动态扫查的特点对于发现及定位腋窝前哨淋巴结有一定的优势，但目前病例数尚较小，期望随着研究的进展，经皮乳腺超声造影对前哨淋巴结定位的准确性能不断提高，以后可通过超声引导下对前哨淋巴结进行穿刺活检来替代术中前哨淋巴结活检以简化手术过程，帮助临床医生术前确定是否行腋窝淋巴结清扫。