曹赟杰（通讯作者） 徐仁芳 庄乾锋 崔笠

（苏州大学附属第三医院泌尿外科 江苏 常州 213003）

腹腔镜保留肾单位手术（LNSS）创伤小、恢复快，临床治疗效果和开放性肾部分切除无明显差异，已经成为泌尿外科的常规术式[1-2]。我们使用免打结倒刺线分层缝合技术，共完成后腹腔LNSS手术65例，取得满意的效果，现总结经验并报告如下。

1.资料与方法

1.1 病例资料

2010年10月至2018年5月入组患者65例，其中男43例，女22例。年龄31～78岁，平均59岁。51例为常规体检发现，14例因外伤、腹部不适等就诊发现，确诊的影像学方法包括超声、增强CT或核磁共振检查。肿瘤直径平均3.4（1.2～6.0）cm。肿瘤TNM分期均为T1N0M0。肿瘤位于肾上极38例，中部14例，下极13例。单侧单发肿瘤64例，双肾肿瘤1例。术前检查无手术禁忌证。

1.2 手术方法

手术步骤同文献[3]。边界清楚的外生肿瘤距离包膜2～5mm以组织剪切开肾实质，根据肿瘤的形状和位置，小心调整剪切的方向和角度，钝性推剥结合锐性切割完整切除肿瘤；内生肿瘤可配合术中超声引导定位；创面基底近集合系统处钝性推剥为主；肾门肿瘤贴大血管的平面可用剜除法分离。

下一步采用采用免打结倒刺线缝合法分层缝合切除后的创面，具体步骤包括：准备缝线，使用3-0和2-0的V-Loc倒刺线，线尾夹Hem-o-lok并打结固定，Quill为双向倒刺线，需中间剪断后线尾夹Hem-o-lok；3-0倒刺线缝合创面基底部，第一针从边缘1cm的肾实质进针，从创面基底部出针，适度拉紧后从一端向另一端连续缝合，确保缝合范围覆盖整个创面基底；切开的集合系统和血管断端应加密缝合或另外单独缝合；完成基底缝合后，最后一针于创面边缘的肾实质出针，适当压迫收紧后Hem-o-lok夹固定；肾实质缝合使用2-0倒刺缝线连续缝合，创缘一端进针，确保创面两侧的全层组织缝合，每一针出针后稍压迫组织收紧缝线，最后一针Hem-o-lok夹固定线尾。

最后开放肾动脉，检查术野，标本取出，局部予止血纱布覆盖。术后卧床3～5天，如引流量少于20ml后拔除引流管。

2.结果

本组65例手术均获得成功，无中转开放。平均肾脏热缺血时间（21.5±5.4）min，平均手术时间（75.1±12.6）min，术中出血量中位数90ml（50～450ml），无术中输血病例。所有患者术后2d～3d复查肾功能均正常。术后住院时间中位数 8d（6～16d）。1例患者术后5d出现漏尿，引流量150ml～300ml，于术后14d好转，顺利拔除引流管。1例患者于术后1个月发生血尿，动脉造影提示动静脉瘘形成，高选择性肾动脉栓塞后治愈。术后病理报告为肾透明细胞癌56例，嫌色细胞癌3例，乳头状肾细胞癌1例，嗜酸细胞瘤1例，血管平滑肌脂肪瘤4例，手术切缘均为阴性。所有患者随访6～40个月，均未见局部复发及远处转移。

3.讨论

LNSS入路主要包括经腹和后腹膜两种，后腹腔镜入路不干扰腹腔，便于肾动脉的寻找和阻断，成为LNSS的主要方式[1-2]。

已有的研究表明肾脏热缺血时间不超过30min对肾脏的功能影响较小[3]，如何在30min内完成肿瘤切除、创面缝合等复杂操作，是临床需要研究的课题。除了热缺血对肾功能的损害，LNSS的主要并发症还包括出血、漏尿，避免这些并发症的最佳方法无疑是可靠、快速的缝合，用最短的时间修补好损伤的集合系统、闭合血管和创面。通过文献学习[2,3,4,5]，我们采用免打结倒刺线缝合法分层缝合创面基底部位和全层肾实质，可以简化了缝合过程，降低了手术难度，减少了缝合时间。

通过本组65例后腹腔LNSS的初步研究，我们认为由于倒刺线自身的优点使得缝合简单可靠：倒刺线表面有同向的、微小的、均匀分布的倒刺，缝线通过后倒刺打开均匀嵌入组织中，固定住缝线不会回缩，从而避免了缝合过程中持续牵拉缝线保持张力的步骤，缝合简便流畅，可以快速完成缝合；而且倒刺线缝合后的张力均匀分布，对组织切割损伤小，很少出现组织撕裂的情况；配合Hem-o-lok夹固定线头和线尾，全程无需打结，明显提高了缝合速度，降低缝合难度，省时省力，缩短了缝合时间和热缺血时间。

LNSS术中出血的主要来源是肾脏缺损创面的小动静脉，我们通过免打结倒刺线缝合法分层缝合技术，消灭了创面基底部死腔，可有效关闭肾脏髓质和皮质的血管，减少术中出血量。本组病例术中出血量中位数90ml，与其他文献报道相仿[2,3,5]。

早期LNSS缝合使用可吸收线“8”字单层缝合，需要多次打结，并且受力不均匀，容易造成组织撕裂，造成出血、漏尿[6]。本组采用免打结倒刺线分层缝合技术，缝合简单、快速，减少了热缺损时间和漏尿发生。本组平均热缺血时间21.5min，少于30min的热缺血时间要求，术后复查肾功能均正常，仅1例出现短期尿漏。

综上所述，我们认为：后腹腔LNSS术中采用免打结倒刺线分层缝合技术降低了缝合难度，简单可靠，具有较好的临床可行性。