葛 亮，王晓丽，李兴华

(新疆医科大学第二临床医学院 实验诊断教研室，新疆 乌鲁木齐830056)

随着循证医学理论和现代医学检验技术的发展，实验诊断学作为诊断学授课的一个重要内容之一，其地位与重要性已日显突出。通过临床标本的检测，为临床医护人员进行预防、诊断、治疗及预后评估工作提供充分有力的科学依据。所以，实验诊断学不仅是医学生的必修课程，也是其掌握诊断学精髓的重要环节。作者以所在教研室开展的课程改革研究为例，以发现的问题为着力点，结合课改后的教学效果浅谈一些实验诊断教学中的思考与体会。

1 以工作性质为培养定位，以职业能力为培养目的

以往，我们在教学工作中很容易忽视的一个问题就是将临床类学生与医学检验专业学生的培养简单归为一类，即使用相同的教学目标和方法、相同的教学要求以及同样的考核标准。这就导致培养出来的临床学生，既没有较强的操作实验能力，又没有很好的临床思维能力，甚至谈不上正确熟练地使用检验项目为临床服务。究其原因，就是我们对培养的学生定位不准，对学生将来要从事工作的培养目的性不明确。临床医学生没有经历过各类检验基础课程，没有经过长时间的实验技能培训，所以不能按照检验专业学生的标准模式去授课、考核。另外，临床医学生将来首先面对的是病患，然后才是与之相关的病理信息、指标数据等，这就要求他们首先具有敏锐的临床思维能力，并且正确合理地使用实验诊断这个工具，发现病因，治愈疾病。我们在教学中明确培养临床医学生的原则，就是要让他们在未来面对检验报告，做到“会选择、能看懂、善分析”。

2 围绕“临床诊断”为教学中心，突出“临床应用”为讲授重点

我教研室目前使用的是卫生部规划教材《诊断学》第8版教材，此版教材在课程体系、教学内容和方法等方面进行了大幅度修改，在“实验诊断学”内容篇幅中，加入了一些新方法、新项目，如铜蓝蛋白、细菌毒素、流感病毒等，删除了部分陈旧重复的内容[1]。但是依旧存在教学内容庞杂与规定学时偏少，课程内容与检验工作脱节，实验器材落后于检验仪器，学生无法将书本知识与临床实践相结合等诸多矛盾。为适应新形势下教学工作有效开展，我们教研室积极利用教改课题的新成果，重新讨论教学大纲，精选教学内容。改革后将基础性、实用性的内容作为主干，适当加入一些新技术、新进展。紧紧围绕临床医学生应该以“临床诊断”为中心，一切教学工作都要服务于这个中心为目标。课堂上突出以“临床应用”讲授为重点，要求教师不仅讲解透彻，反复强调，还要务必将理论紧密联系临床知识。例如尿液干化学分析的章节，淡化实验原理和方法步骤，重点讲解各项目临床意义和结果分析，引入临床概念，并以学生为主围绕临床病例展开讨论，互相评判互相补充，最后由老师总结指导。经过一段时间的观察，我们发现学生的学习积极性明显提高，学生为了能在课堂讨论中发言会主动查阅资料，提前自学相关临床学科知识。这说明了我们的做法确实激发了学生的兴趣，促进了学生主动思维的培养。也使我们课堂教学提高了效率，达到了因材施教的目标。

3 创新以“优化+联排”的大课程模式，整合以“临床相关”的优秀师资

实验诊断学离不开“病例”，假若单纯讲解实验而脱离病例将无异于医学基础课。我们经过研究讨论，将以前互为独立的“理论-示教-考核”三部分内容改革整合为一个整体，采用“增加，调整，转移”即，申请增加一部份课时，调整一些课表的时间安排，转移一部份内容到网络课程的办法，将每个章节理论课+实验课+考核课三部分联排4个学时一次完成。例如，肝脏相关疾病检查章节，我们只讲授相关指标和临床意义，然后拿出常见的“急性乙型肝炎”、“肝腹水”、“新生儿黄疸”三个典型病例展开互相讨论，由老师归纳补充，接下来安排临床医师带领学生到“乙肝病人”床前问诊查房，再安排观摩临床医生“抽腹水”的穿刺操作，最后由学生亲自转运标本到实验室在老师的指导下进行检测，得出实验数据。学生的考核成绩由课前学习、提问、病案讨论及实验结果分析几部分构成。以上全部过程，不仅体现了“以病例为中心”，还突出了学生的主体地位，让学生亲身参与到临床病人诊断过程，增加了感性认识丰富了相关知识。

当然，这样的“大课程”需要理论、实验及临床带教老师的一起配合，当中的衔接以及细节安排都需要大量的前期讨论准备。所以除了要加强师资的培养力度，还要把良好的教师资源优化整合，就要涉及到临床优秀中青年医师的加入，从而打造一个能够胜任实验诊断学教学改革的团队。

4 以病例为中心注重培养学生临床诊断能力和临床诊断思维

实验诊断学在整个诊断学教学内容中占很大的篇幅，基本上涵盖了医学检验各门专业课程。我们无法用较少的课时将所有内容全部传授给学生，但是又必须按照大纲具有一定的内容覆盖面，培养学生利用实验诊断学诊断和鉴别诊断疾病的能力。为此我们提出“两个加强”，首先加强课堂教学的力度，即用有限的时间、高效的方法、直观的呈现、能力强的教师以及竞争性激励等手段，保证教学质量最佳。例如，在讲授“自身抗体”内容时，我们实验诊断教师只对常用自身抗体检测项目做一般介绍。而后邀请风湿免疫科医生带学生查房，实际观察自身免疫性患者的体征状况，查阅病人病历后，由带教医生讲解相关病人病程、病史和各种检查情况等疾病的整个诊断过程，还可以现场答疑，指导学生间的讨论。而随后的实验课以安排学生观看“自身抗体检测”视频为主，余下的课时教师可以就教学内容做补充和总结，还可以进行随堂提问等教学安排。其次，加强课外学习的力度。我们教研室设计开发了一系列“微课程”， 包括有许多课堂上没有讲到的内容知识点，经典实验的操作视频，新仪器新项目的介绍，一些疾病的实验室鉴别诊断等等一批无法利用课堂完成的内容，学生就可以通过课外时间利用网络继续学习。此外，我们的“微课程”还具备了课前预习、课后作业、网上答疑及随堂测验的功能，这样不仅促使学生主动学习、及时复习，还能使教师通过网络及时了解学生的学习动态，达到教与学的互动。这套系统的应用极大弥补了课堂教学时数不足的短板。

我们在研究教学改革成果的同时注意到，培养临床医学生能力的关键是注重他们临床思维的建立，就要训练他们对患者敏锐的观察能力，对疾病发生发展的判断应变能力，对相关检查的熟悉程度和对检验结果的缜密分析等能力体现。比如，让学生实地观摩医生临床操作过程并亲自转运标本，就是让他们了解采集临床标本的全套完整程序，使他们在讨论中明确意识到哪些检验前因素可以影响结果的准确性，训练学生思维的全面性。再比如我们在教学过程中大力推广PBL(problem—basedlearning，PBL)教学方法，就是为了培养学生自主学习与获取知识的能力和习惯，在讨论中训练学生独立思考及解决实际同题的能力，同时学会与他人协调沟通的技巧[2]。