周江慧，吴昆哲，徐晓华*

(1.吉林大学中日联谊医院 肾内科，吉林 长春130021；2.中国医科大学第四附属医院 胃肠外科，辽宁 沈阳110001)

临床工作中，因感染引起的发热中，细菌感染呈大多数，这往往可能导致深部真菌感染的忽略，随着医疗水平的提高,一些慢性病生存时间延长以及器官移植治疗的开展、皮质激素和免疫抑制剂的长期应用,使真菌感染的发病率不断增加[1]，且往往病情严重，但真菌感染的临床症状与细菌感染相似，不具有临床特异性，往往会造成临床的误诊，并且在临床工作中发现真菌感染后病情进展迅速，如不及时发现，往往引起患者的死亡。但是深部真菌感染是有它独自的特点，他往往会出现在体质弱的慢性病患者尤其是应用激素和免疫抑制剂的患者身上，因此深部真菌感染的临床诊断中病史占有十分重要的地位。在真菌的感染中以呼吸系统真菌感染多见，资料显示95%肺部真菌感染均有基础病,并且要是呼吸系统疾病、结缔组织疾病、血液系统疾病、慢性肾脏病,其构成比分别为44%,23%,13%,8%,其中以慢性阻塞性肺疾病(COPD)、系统性红斑狼疮、白血病、慢性肾病多见[1]。当这类患者出现发热、咳嗽、咳痰时，我们要想到真菌感染的可能，需要及时的做一些有关真菌感染的检查。当今的形势需要我们临床工作者提高真菌感染的意识，减少误诊率，避免给患者带来严重不良后果。现就2例真菌感染的代表性病例作如下分析。

1 临床资料

尹某，女性，21岁，因多关节疼痛半个月，发热10天于2016年12月6日入院。缘于半个月前(妊娠7周)出现多个关节疼痛，下肢关节为甚，于当地中医院就诊，当地医院诊断为“风湿性关节炎”，给予中药治疗，具体药物及剂量不详，自述效果欠佳，10天(妊娠2个月)前于当地医院行人工流产，流产术2天后出现发热、乏力症状，最高体温达39℃，无寒战，有咳嗽、咳黏液白痰，于当地医院住院，给予消炎抗感染等对症治疗，具体药物及剂量不详，病情好转不明显，自述有轻度胸闷，查肾功尿素14.47 mmol/L，肌酐111.9 μmol/L，入院时查体：体温36.5℃，脉搏100次/分，血压118/66 mmHg。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。双侧肾区无叩痛。双下肢无水肿。血常规：白细胞3.3×109/L，红细胞3.33×1012/L，血红蛋白71 g/L；肺炎支原体血清学试验及流行性出血热病毒抗体测定未见异常；免疫球蛋白+，补体+，风湿三项：免疫球蛋白GIgG43.80 g/L，免疫球蛋白AIgA5.71 g/L，类风湿因子RF208.00IU/mL，C-反应蛋白CRP13.80 mg/L；抗核抗体系列：ANA阳性(1∶100稀释)，抗SSA抗体Anti-SSA阳性，抗SSB抗体Anti-SSB阳性，抗nRNP抗体Anti-nRNP阳性，抗CCP抗体：抗环瓜氨酸肽抗体CCP<25.00 RU/ml；降钙素原未见明显异常。妇产科会诊，会诊意见：彩超示子宫恢复良好，患者阴道无流血，查患者口腔见口咽部点状白斑，考虑为真菌感染，提检咽拭子真菌涂片示查到真菌孢子，G试验(真菌D-葡聚糖)：1,3-β-D葡聚糖221.60 pg/ml。右肺上叶尖段磨玻璃样密度影，肺炎支原体血清学试验及流行性出血热病毒抗体测定未见异常。

第2例患者是服用激素加免疫抑制剂的肾病综合症患者，具体病例如下。该患缘于4个月前无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性，以脚踝部为著，伴晨起双侧上眼睑浮肿，泡沫尿就诊于肾内科，完善相关检查，明确诊断为“肾病综合征、Ⅲ期膜性肾病”，给予免疫调节、保护肾功对症治疗，病情好转后出院，此后激素规律减量，1月余前着凉后出现胸闷、乏力，咳嗽、咳黄痰，口服“莫西沙星，400 mg，每日1次”3天后症状略缓解，后病情反复，就诊于吉林大学第一医院二部，给予抗炎、预防真菌感染、免疫调节等对症治疗，咳嗽、咳痰症状好转，但仍有胸闷、喘息、乏力，活动后加重，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，为求系统诊治于我院，入院后查G实验结果为188.00 pg/ml，两次痰培养结果均为曲霉属。

根据第1例患者的病史，检查患者口腔发现口咽部见点状白斑，给予患者检查咽试子并提检G实验，发现真菌孢子及G实验阳性，但肺CT并没有明显的炎症影像学改变，考虑患者已有真菌感染，并没有引起深部真菌感染，故给予患者氟康唑治疗，同时之前的激素治疗不变，治疗1天后，患者的体温即恢复正常。对于第2例患者已有明确的症状、体征及辅助检查，明确该患者为真菌感染，针对患者的痰培养结果给予应用米卡芬净。

第1例患者持续应用激素及氟康唑5天，患者体温一直正常，病情明显好转，G实验阴性。好转出院。第2例患者应用米卡芬净3天后胸闷、喘息症状明显好转，连续治疗20余天后，肺部CT影像学表现见好转。

第1例患者入我院时于当地已经应用8天的抗生素，且仍旧出现高热症状，如我院时给予检查相关系统性红斑狼疮的检查，检查结果提示特异性抗体阳性，为明确诊断，再次复查抗核抗体，结果仍提示阳性，结合患者病史、症状及辅助检查，可诊断为系统性红斑狼疮，但对于系统性红斑狼疮引起的发热为低、中等程度的发热，极少会引起像该患者这样的高热，且运用美罗培南3天后，患者的体温反而升高，考虑到患者已于当地运用8天抗生素，在加上患有自身免疫性疾病系统性红斑狼疮，该患者有真菌感染的可能，于患者住院过程中检查患者的口腔，开始发现有白斑，提检相关检验，提示真菌感染，给予患者应用氟康唑1天后，患者的体温就恢复正常，这就表明了患者的高热是由真菌感染引起的，该患者真菌感染的临床症状只表现为发热。而第2例患者就只表现为胸闷、乏力，咳嗽、咳痰，但该患者就诊医院时已有明显的肺部影像学改变，经过20余天治疗后该患的症状好转，且肺部的病变明显改善。但仍存在着肺部结构的改变。综上可以看出真菌感染没有临床特异性。一旦晚期发现深部真菌感染，治疗时间就会延长，治疗就会显得相对困难，并且肺部会发生不可逆性变化。

2 讨论

2.1 真菌感染的特点与诊断

真菌感染顾名思义是由真菌感染人体产生相应症状的一类疾病，真菌可通过无性繁殖和有性繁殖产生孢子，真菌与细菌的结构不同，但引起的临床表现相似，在第1例患者的病例中，该患者所表现的症状与细菌感染的症状一样，真菌感染中占绝大多数的肺部真菌感染在临床表现上无特异性,临床上有时强调有拉丝样痰,但肺部真菌感染在胸片或胸部CT上的表现也无特征性。在一项研究中，48例病例均行胸部CT或者胸部X线检查并有影像学异常。主要表现为双肺多发斑片影、结节影或弥漫病变(60.4%),其中2例表现为弥漫磨玻璃样变[2]。对于真菌感染的诊断，临床中可以做痰真菌培养，来明确诊断，国内外一些学者的研究认为痰真菌培养与病理诊断有较高的符合率,尤其是曲霉菌[3,4]。但痰真菌培养需要耗费大量时间且阳性率低，为避免耽误病情，我们就需要做一项真菌的快速检验G实验。真菌细胞壁的主要成分之一是(1，3)-β-D-葡聚糖，G实验就是针对(1，3)-β-D-葡聚糖一项检查，人体的吞噬细胞吞噬真菌后， 能持续释放该物质，使血液及体液中含量增高(浅部真菌感染无类似现象)。 (1，3)-β-D-葡聚糖可特异性激活鲎(Limulus)变形细胞裂解物中的G因子，引起裂解物凝固，故称G试验。虽然G实验的阳性预测值并不是太高，但它对真菌感染的早期诊断具有重要意义，并不像痰真菌培养及影像学改变待疾病发展到一定程度才会表现出来，G 试验对发现深部真菌感染早期诊断具有重要的参考价值，自2003年 G 试验被 FDA批准用于深部真菌感染诊断后，G试验已在全世界范围内广泛应用[5]。尽管G试验特异性不高，但一旦发现G试验阳性，排除明显的其他影响因素外，患者一旦有症状即可应用抗真菌药物。综上，对于真菌感染的诊断检查，我们可以痰真菌培养与G实验同时进行，并尽早采取真菌感染的治疗措施。

2.2 真菌感染的治疗及预后

真菌感染十分凶险，对真菌感染的治疗宜早不宜晚，结合患者的症状、体征及辅助检查，怀疑患者有真菌感染时，可预防性的运用抗真菌药，观察患者应药后的病情变化，如果存在真菌感染，应用抗真菌药后患者症状往往在24小时内明显缓解。但真菌分类有很多种，不同的抗真菌药对不同的真菌有不同的效果，伊曲康唑其对曲霉、黏膜念珠菌、组织胞浆菌、芽生菌、球孢子菌和其他真菌感染有效。氟康唑其对白念珠菌、隐球菌、球孢子菌病有效。伏立康唑其用于侵袭性曲霉病和其他真菌感染。泊沙康唑用于严重免疫抑制宿主侵袭性真菌感染的预防性治疗，以及氟康唑、伊曲康唑无效的难治性口咽部念珠菌感染，该药对难治性曲霉感染、球孢子菌、接合菌和其他真菌也有效。卡泊芬净对念珠菌属具有杀菌作用，对曲霉则为抑菌作用。主要用于念珠菌病治疗以及侵袭性曲霉病的补救治疗。米卡芬净具有抗念珠菌和曲霉作用，用于侵袭性念珠菌病、干细胞移植后念珠菌感染及念珠菌性食管炎。阿尼芬净用于念珠菌血症、念珠菌病、念珠菌性食管炎和曲霉的治疗。不同部位常有不同的真菌感染口腔真菌感染，通常按照病变的部位在临床上可以被分为假丝酵母菌口炎、假丝酵母菌性唇炎与口角的炎症以及慢性黏膜假丝酵母菌病，一般与白色假丝酵菌的感染有关的口腔疾患，还有扁平的苔藓以及正中菱形性的舌炎[6]。研究发现制霉菌素组患者治疗后总有效率为93．8%，而氟康唑组患者治疗后总有效率为68．8%，可见制霉菌素组患者治疗总有效率明显优于氟康唑组，差异有统计学意义(P<0．05)[7]。对于患者肺部真菌感染的统计如下，Chen等[8]回顾性分析了1988至1997年肺部真菌感染的病原谱,结果显示曲霉菌占57%,而隐球菌占21%、念珠菌占14%;曹彬等[9]报道的38例肺部真菌感染也以曲霉菌为主,隐球菌排第二,真正的念珠菌只有2例。综上文献可知，肺部真菌感染以曲霉菌为主，待痰真菌培养结果出来之前，可经验性的应用对曲霉菌敏感的药物。对于我们的2例患者，第1例就是口腔部真菌感染，第2例患者就是肺部曲霉属的真菌感染，因此对于他们的治疗应用不同的抗真菌药，治疗效果均使他们的症状明显好转，结合病例及文献可知，我们根据真菌感染的部位就可初步判断出真菌感染的类型，待痰培养结果出来之前，经验性的应用抗真菌药。对于真菌感染患者的预后的指标，有研究表明降钙素原—PCT 检测结果的高低直接与真菌感染患者的预后相关，真菌血流感染患者的预后与PCT的检测结果明显相关，即PCT的检测结果高，患者的预后不良，PCT 检测结果低，患者的预后良好[10]。因此在临床工作中，我们可以根据降钙素原的结果可预先评估患者的预后，采取相应的治疗措施以及向患者家属交代患者的病情状况，这就避免了不必要的医疗矛盾。