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脑卒中是临床常见病，致残率、死亡率高，其中约87%为缺血性脑卒中[1]。近年来，我国青年人群卒中的发病率呈现逐年上升的趋势，其中25%～39%无明确病因[2]，称为隐源性卒中。约44%的隐源性卒中病人被检查出心脏卵圆孔未闭合[3]。隐源性卒中的病因包括：卵圆孔未闭合并静脉栓子、中毒、感染、阵发性心房颤动等[4]。临床上诊断卵圆孔未闭的首选方法为经食管超声心动图(TEE)，但由于采用TEE诊断时需要进行食管插管，少数病人因无法耐受痛苦而失败，且TEE无法正常地完成Valsalva动作，所以降低了临床诊断的阳性率。TCD发泡试验(c-TCD)在临床应用中具有无创、方便以及安全等多种优点，不会受到病人的体位以及一般状况等限制，并且c-TCD与TEE有高度的一致性，在检查及诊断卵圆孔未闭方面价值等同，有时甚至可以替代TEE，成为卵圆孔未闭筛查的一线方法[5]。本研究采用TCD技术结合发泡试验对青年隐源性卒中病人进行筛查，探讨c-TCD对青年隐源性卒中病因的筛查价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2015年4月—2016年6月收治的60例青年隐源性卒中病人，其中男40例，女20例；年龄16岁～53岁(36.45岁±9.53岁)。纳入标准：①诊断符合第四届脑血管病学术会议拟定的诊断标准[6]，均通过头颅MRI检查证实为急性脑梗死病人；②病人入院后根据国际脑梗死的TOAST病因分型暂定为隐源性卒中的病人；③发病前或发病后已完善常规经颅多普勒超声(TCD)、颈部血管超声、心电图、心脏彩超及双下肢彩超等检查，已做血常规、生化及免疫等相关检查；④病人年龄<35岁；⑤签署知情同意书。排除标准：①经相关化验检查已明确病因(血管炎、中重度脑供血动脉狭窄、夹层动脉瘤、凝血功能障碍等)；②结合病史及相关检查证实有明确的心脏疾病(心房纤颤、心律失常、心脏瓣膜病、大面积心肌梗死、感染性心内膜炎、心房黏液瘤、房间隔动脉瘤等)；③合并严重肝、肾及其他脏器病变的内外科疾病，不能配合各项检查及完成随访者。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 询问病史，统计性别、年龄、体重等一般资料，所有病人均行TCD、c-TCD、TEE及头颅MRI检查、心电图、颈部血管超声、血常规、生化检查等。

1.2.2 TEE检查 所有病人在入院期间进行TEE检查，采用彩色多普勒超声诊断仪(带食管超声探头)。电子相控阵探头的频率控制在3.5 MHz～7.0 MHz，彩色多普勒血流显像的频率为3.5 MHz～5.0 MHz，而频谱多普勒频率为3.5 MHz，在检查的过程中探头距离门齿25 cm～30 cm。在对病人检查的过程中首先对食管超声探头进行常规消毒，在探头的全段向前曲约150°，并为其涂上润滑剂。病人取左侧卧位，在对病人进行局部麻醉的前提下嘱咐病人咬住牙垫，在屏气的同时进行吞咽。术者需要快速地将探头经病人的口腔向咽部插入直至食管，并且采用多平面探头，通过探头上的按钮进行0°～180°的连续扫描检查，并观察记录卵圆孔缺损直径。

1.2.3 c-TCD检查 病人仰卧，在肘静脉留置通路，连接三通管，在三通管一端连接10 mL装满盐水的注射器。安装栓子监测设备，采用单通道或双通道单深度，主要监测一侧或双侧大脑中动脉，深度设置在50 mm～60 mm，由于气栓信号强，与背景差别大，适当减小增益即可。取两只10 mL注射器，一支剂量为9 mL的生理盐水，另一支为剂量1 mL的空气，通过三通管连接两只注射器，然后将两只注射器来回进行10余次的推注，确保空气与盐水能够充分地混合，从而成为气泡与盐水的混合体，最后将气泡与盐水的混合体存于一支注射器中，为激活盐水。将充分混合后的气水混合物进行弹丸式(2 s～3 s)注射。并将安装好的剂量为10 mL的生理盐水进行静脉推注。对于阴性结果者需要再次将充分混合后的气水混合物弹丸式注射后5 s行Valsalva动作，并严密地监测微气泡信号。

1.3 诊断标准

1.3.1 卵圆孔未闭诊断标准 ①卵圆孔瓣与继发隔之间存在裂隙；②在彩色多普勒血流显像中可以观察到卵圆孔瓣与继发隔之间存在细小心房水平分流束，并且分流束主要起源于卵圆孔瓣与继发隔交界的边缘处；③小型卵圆孔直径在2.0 mm以下；中型卵圆孔直径在2.0 mm～4.0 mm；大型卵圆孔直径在4.0 mm以上。

1.3.2 c-TCD诊断标准 根据发泡信号数目分为4级[7]，Ⅰ级为阴性结果；Ⅱ级信号数目为1 MB～10 MB；Ⅲ级信号数>10 MB，且非雨帘状；Ⅳ级为雨帘状，不能分辨单个微泡信号。

2 结 果

本组60例青年隐源性卒中病人中有3例在发病前存在骨折后长期卧床病史以及较为明显的Valsalva动作，其他病人在发病前均无明显的诱因。19例累及双侧颈内动脉系统，20例累及椎基底动脉系统，13例累及单侧颈内动脉系统，8例同时累及椎基底动脉系统与颈内动脉系统。病人经检查均证实无心腔内占位病变、心房颤动、结构性心脏病以及颅内外动脉明显狭窄状况。TEE检查结果：60例病人中，29例Valsalva动作后清晰可见右向左分流。裂隙直径在2.0 mm以下者22例，裂隙直径2.0 mm～4.0 mm者7例。c-TCD检查结果：60例病人中，28例清晰可见微栓子信号，其中7例清晰可见明显雨频；而其余32例未见微栓子信号。主动脉弓超声：60例病人中，11例清晰可见升主动脉以及主动脉弓低回声或者混合回声的斑块，并且其表面欠光滑；其余49例未见明显异常状况。下肢静脉超声：60例病人中，13例病人合并下肢静脉血栓形成，其余47例未出现明显异常状况。

3 讨 论

卵圆孔未闭可能的机制是反常性栓塞，局部血流动力学改变致原位血栓形成，当其脱落时会导致反常性脑栓塞的发生[8]，凝血酶原基因G20210A突变导致异常物质沉积于血管壁促发卵圆孔未闭引起缺血性脑血管病[9]。因此，静脉系统来源的血栓是卵圆孔未闭引起缺血性卒中的关键因素。

临床上诊断卵圆孔未闭的首选方法为TEE，但由于采用TEE诊断时需要进行食管插管，病人在诊断的过程中需要承受较大痛苦，导致少数病人因无法耐受痛苦而失败，加上TEE无法正常地完成Valsalva动作，所以降低了临床诊断的阳性率。2000年c-TCD通过国际超声会议认可，其在临床应用中具有无创、方便以及安全等多种优点，不会受到病人的体位以及一般状况的限制，并且具有较高的诊断准确性。

本研究结果显示，c-TCD检查的敏感性为96.5%，特异性为100%，c-TCD和TEE对于筛查卵圆孔未闭方面，差异无统计学意义。且c-TCD对于较小的卵圆孔未闭敏感性更高，但c-TCD无法监测到卵圆孔未闭直径大小，无法为二级预防提供依据。联合应用c-TCD和TEE可以提高卵圆孔未闭的诊断率。采用c-TCD进行常规筛查，若为阳性，则进一步行TEE明确卵圆孔未闭的大小，根据其大小，做进一步决策。