刘玉红 苏法仁

武警山东总队医院耳鼻咽喉头颈外科(济南250014)

分泌性中耳炎是临床的一种常见病，其中儿童发病率要高于成人[1]，随着年龄的增长其发病率逐渐降低,且我国发病率与西方文献报道无显著性差异[2]。OME的危险因素分析表明其危险因素包括急性中耳炎病史、硬腭高拱等，而母乳喂养则是OME的保护因素[3]。OME病因复杂，治疗方式也较多样，现将OME的发病机制及治疗方式进行综述，为该病的进一步研究提供参考。

1 OME形成机制

1.1 咽鼓管功能障碍

咽鼓管是连接中耳与鼻咽部的通道，其在维持中耳正常生理功能方面的作用异常重要，包括维持中耳压力平衡、排出中耳分泌物等，因此咽鼓管功能障碍是引起OME的主要原因。①乳突气化不良生理状态下，咽鼓管粘液纤毛系统可将鼓室、乳突气房分泌物输送至鼻咽部。Migirov等[4]认为乳突气房气化程度与难治性OME的发生有关：乳突气房系统气化良好时可以有效调节中耳腔气压，所以难治性OME很少发生。当鼓室负压出现在伴有乳突气房发育不良或气房产生炎症的患者中时，乳突气房调节中耳腔压力的能力降低，患者易发展成为慢性OME[5]。②腺样体肥大目前大量研究已经证实腺样体肥大与分泌性中耳炎关系密切。发病机制主要有以下三个方面：一是腺样体组织内存留的致病菌可逆行至中耳引起中耳腔感染；二是咽鼓管咽口被肥大的腺样体机械性压迫，导致咽鼓管的通气引流功能受到限制；三是腺样体属于淋巴组织，能释放组胺、前列腺素等炎症递质，使咽鼓管及中耳黏膜产生水肿，进一步加重机械性阻塞[6]。因此，对于腺样体肥大患儿要行进一步检查排除OME的发生。③鼻咽癌腺样体肥大影响儿童OME的发生及进展，而鼻咽癌则与成人OME密切相关。鼻咽癌除了可以直接压迫咽鼓管咽口导致OME，还有相当一部分鼻咽癌患者放疗前没有罹患OME，而放疗后并发了OME，这一比例甚至高达50%[7]。其机制一是因为电离辐射可能损伤了咽鼓管软骨，使其弹性下降，再者就是电离辐射对中耳腔粘液纤毛排送系统产生了损伤，导致分泌物排出障碍[8]。

1.2 颅面部畸形

临床上有很多种疾病可以导致颅面部畸形，比如唐氏综合征以及腭裂等。腭裂是新生儿一种常见的畸形，发病率为1/700。患儿腭帆张肌功能异常，咽鼓管主动开放受到限制，大部分腭裂患儿都可患OME并伴有传导性耳聋。研究证明唐氏综合征患儿罹患慢性OME和外耳道狭窄的风险均有所增加。除了唐氏综合征与腭裂，OME的发生与其它累及头颈部的畸形也常常有关[9]。

1.3 感染

过去由于检测技术的限制，OME中的中耳积液（middle ear fliud MEF）被认为是无微生物存在的。随着技术的发展，在几乎1/3的患者中耳积液中发现了细菌性病原体[10]。Bai等[11]收集了60例成人MEF，采用PCR技术检测出40%的患耳积液中幽门螺杆菌（Hp）为阳性，此研究表明部分OME患者MEF中HP的存在，以此推断Hp感染可能是OME的发病机制之一。在一项最新的研究中，研究人员以OME患者行鼓膜切开术后中耳冲洗液作为实验组，以行电子耳蜗植入手术的中耳冲洗液作为对照，通过比较发现实验组中的细菌要高于对照组，其中以肺炎链球菌及卡他莫拉菌为主要致病菌。这进一步证明了在中耳中存在的微生物群落可能与中耳积液的持续及OME的发病机制有关[12]。Murakami等[13]通过特殊染色对12例分泌性中耳炎中的中耳积液进行研究，结果在所有OME患者积液中均发现了真菌菌丝，由此认为真菌感染也与OME的发病有关。

1.4 胃食管反流

胃食管反流是指胃内容物反流入食管及以上部位。反流物到达的位置不同则产生不同的症状，倘若反流物到达喉部甚至鼻咽部，则会导致咳嗽、咽异物感等耳鼻喉科疾病。近年来，大量研究发现胃食管反流与分泌性中耳炎的发病机制有关。Nair等[14]对OME患者MEE中的胃蛋白酶原水平进行分析，结果显示在32例患者中有21例MEE中胃蛋白酶原水平偏高。关于胃食管反流如何导致OME的机制目前仍不是很清楚。一些动物实验证明鼻咽部长期暴露在胃酸及胃蛋白酶原中，可能导致中耳腔压力调节及黏膜清除功能受损，进而导致OME的发生[15]。

1.5 免疫反应

随着研究的不断深入，免疫反应在OME形成机制中的作用逐渐被认可。有研究证实中耳内粘膜由上呼吸道黏膜衍化而来，其上存在淋巴细胞，可以被认为是一个免疫器官，接触变应原后，就会产生免疫反应。Nguyen等[16]发现过敏体质的人患有OME时，其中耳积液、咽鼓管粘膜中嗜酸性粒细胞、T细胞和白细胞介素均增高，由此推测中耳粘膜免疫系统存在与过敏性鼻炎、哮喘相似的致病机制。有研究报道：通过流式细胞术微球阵列法检测多种细胞因子在OME患者中的表达，推测中耳微环境的局部免疫反应参与了OME的发生[17]。

2 OME的治疗

2.1 观察

对于无影响发育的高危因素的患儿，临床医生在治疗时，一般主张观察[18]：如果能确定中耳积液的出现时间，则在中耳积液出现3个月内选择观察等待；假若具体发病时间不能确定，则在诊断后3个月内采取观察等待措施[9]。

2.2 药物治疗

2.2.1 糖皮质激素

应用糖皮质激素治疗OME是因为其对于咽鼓管咽口及鼓室口的抗炎作用可以提高咽鼓管功能，增加中耳通气帮助积液清除[19]。然而近些年研究表明口服此类药物只是短期有效，而应用鼻腔局部糖皮质激素则无明显疗效[20]。有研究通过对945名患儿1周到9个月的随访发现，激素类药物对于临床症状的缓解以及听力的提高无明显疗效[21]。因此对于儿童OME不常规推荐应用糖皮质激素类药物。

2.2.2 抗生素

抗生素治疗OME理论依据来源于在几乎1/3的患者中耳积液中发现了病原体。然而，并不是所有的抗生素效果良好，原因可能是它们对于中耳积液的渗透性不同。当阿莫西林、红霉素与磺胺类药以及头孢克洛比较时，只有阿莫西林是有效的。Hayden等[22]通过研究发现服用奥司他韦可以有效缓解中耳负压，然而有学者认为治疗OME不应常规应用抗生素，因为只有持续4周的连续治疗才会起明显效果[23]。

2.2.3 减充血剂和抗组胺药

应用减充血剂的目的是减轻咽鼓管口及其附近的粘膜水肿，提高咽鼓管功能，保持中耳气压平衡，有利于中耳腔引流。同糖皮质激素一样，抗组胺药可以抑制炎症反应。尽管有上述理论依据，过去30年临床试验表明：单独或者联合应用抗生素对于儿童OME效果甚微。有研究通过对1880名OME患者进行评估发现应用上述药物没有发现统计学或者临床上的意义，然而副作用却比对照组增加了11%[24]。

2.2.4 氨溴索

氨溴索治疗OME的机制主要是提高咽鼓管腔内的纤毛活力，促进积液排出[25]。茅学英等[26]研究发现应用氨溴索可以改善OME患者症状，加快鼓室积液消除，同时，氨溴索也能明显改善血清及中耳积液的炎性介质。还有研究证实氨溴索治疗鼻咽癌放疗后所导致的OME有较好效果[27]。

2.3 咽鼓管吹张术

咽鼓管吹张术包括捏鼻鼓气法、波氏球吹张法和导管吹张法，因其具有无痛、操作简单、花费较低等优点，成为治疗OME常用方法之一。Perera等[28]通过对702名受试者随访观察，发现咽鼓管吹张术可以改善咽鼓管通气功能，加速中耳积液排除。值得注意的是，咽鼓管吹张术不适用于年纪较小的儿童。

2.4 咽鼓管注药

鼻内镜下经咽鼓管向中耳注药可以直接减轻中耳及咽鼓管的炎症，促进中耳积液的吸收，临床上取得了较好的效果。苏法仁等[29]对400耳进行咽鼓管注药治疗OME，并对治疗前后的听力及鼓室功能曲线差异进行了统计分析，结果表明此方法可以改善OME患者的咽鼓管功能，提高听力。

2.5 咽鼓管球囊扩张(balloon eustachian tuboplasty，BET)

咽鼓管球囊扩张是指在鼻内镜直视下，通过专用器械经鼻腔将球囊导管放入咽鼓管内，以使咽鼓管扩张，进而帮助恢复咽鼓管功能的一项技术。应用BET治疗OME的时间并不长，Ockerman等[30]第1次应用BET是在尸体上，首先证明了其可行性，随后将BET应用在慢性OME患者中，发现术后8周内患者咽鼓管不良症状持续好转。目前BET在国内外得到广泛推广应用，取得了较好的效果。Schroder[31]等对622例OME患者实施了BET并进行5年的随访，患者主观满意度为80%。笔者在临床中对50例成人难治性OME应用BET亦取得了较好的效果。

2.6 腺样体切除术

大量研究证明腺样体切除术对于医治儿童OME有着显著的临床效果[32]。Wallace等[33]通过对大量病例回顾性分析发现腺样体切除术使分泌性中耳炎的缓解率得到提高；杨羿荣等[34]统计发现：腺样体肥大伴分泌性中耳炎的患儿行腺样体切除术，术后三个月复查纯音测听，随访3～6个月，结果证实腺样体切除术治疗伴腺样体肥大的儿童分泌性中耳炎疗效确切。美国指南建议对于4岁以上的患儿可以行鼓膜置管和/或腺样体切除术，而4岁以下的患儿仅行鼓膜置管术，除非合并有明显的鼻阻、慢性腺样体炎，因为其疗效有效，临床意义尚未达成共识[35-36]。

2.7 鼓膜切开、置管

不论哪种手术方式均可以使空气进入中耳腔进而平衡中耳内外气压，并可使中耳腔内部分液体被引流。同包皮环切术一样，鼓膜置管是儿童最常见的外科手术方式[37]。Browning等对鼓膜置管进行了一个全球性的评估[38]，该实验包含1728名参与者，结果显示鼓膜置管的患者在术后前6个月症状好转，但是鼓膜置管对于患儿语言发展、行为转变、认知等方面无明显作用。鼓膜置管也存在很多问题。耳漏是最常见的问题，高达50%的患儿出现过此问题[33,39]。如果不加处理，耳漏可以导致慢性化脓性中耳炎进而使耳部问题加剧。鼓室硬化也很常见，尤其是在长期置管的儿童当中更易发生。因此鼓膜置管需要谨慎选择，并且接受鼓膜置管的患着需要定期随访。

综上所述，OME的发病机制复杂，治疗方法也多种多样，各种治疗方法均有其适应症及弊端，很多情况下多种方法联合应用效果更佳[40]，我们还应为患者找寻其发病机制，根据病因、年龄等因素尽可能的做到个体化治疗。

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