毛庆兰 陈鹏飞

作者单位：湖北省广水市第一人民医院耳鼻喉科 广水 432700

资料病例1女性，55岁。2017年6月10日因反复流清涕伴打喷嚏5年收入院。经体格检查及鼻窦CT检查，诊断为鼻中隔偏曲、过敏性鼻炎、肥厚性鼻炎、双侧上颌窦炎、过敏性哮喘。入院后完善各术前检查，无手术禁忌证。6月12日行局部麻醉鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术及双侧下鼻甲骨折外移术。术中顺利，术后予抗感染(头孢替唑)、止血(醋酸去氨加压素)、保肝护胃(维生素C、肌苷、泮托拉唑)等治疗。术后患者神志清楚，无发热，鼻腔填塞物无脱出，鼻孔无活动性渗血，诉鼻腔胀痛。6月15日取出鼻腔填塞物。6月16日02：15患者出现全身麻木不适症状，呈间断发作，表情痛苦，无虚汗，四肢肌力正常，血压134/103 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脉搏70次/min，体温36.3 ℃，血糖5.2 mmol/L，血氧饱和度98%。查电解质、心肌酶，行心电图检查，建立静脉通道，给予护胃对症治疗。03：15患者大声呼喊，诉全身麻木不适，乏力不能起床，情绪激动，不能配合检查，肌内注射地西泮10 mg，症状无缓解。03：35结果：心电图、心肌酶正常；钾离子3.86 mmol/L、钠离子118.00 mmol/L、氯离子91.00 mmol/L、钙离子2.32 mmol/L。诊断为重度低钠血症、低氯血症。静脉滴注0.9%氯化钠。患者症状无明显改善，全身麻木不适症状间断发作，血压114/72 mmHg，脉搏63次/min。06：10患者诉下腹部饱胀，有尿意，解不出小便。给予局部热敷，仍解不出小便，给予留置导尿，引流尿液约300 mL。患者家属要求转上级医院继续治疗。经上级医院治疗，6月18日患者上述症状均缓解。

病例2女性，23岁。2018年1月15日因鼻塞伴流脓涕半年余入院。CT检查提示慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲。入院后完善各项术前检查，无手术禁忌证。给予抗炎(头孢呋辛、地塞米松)治疗。1月17日在全身麻醉下行经鼻内镜功能性鼻窦手术、鼻息肉切除术、鼻中隔矫正术、双侧下鼻甲骨折外移术。术中顺利。术后用止血膨胀海绵填塞鼻腔，清醒后返回病房。予以抗炎(头孢呋辛、地塞米松)，保肝护胃(维生素C、肌苷、西咪替丁)，止血(醋酸去氨加压素注射液)等治疗。1月19日00:10患者突发四肢抽搐伴尿失禁，呼吸困难，牙关紧闭，呼之不应，检查瞳孔等大等圆，约2 min后抽搐缓解，即处于昏睡状态。唤醒后能正确回答部分问题，给予吸氧、补液护胃对症治疗。电解质结果：钠离子121.00 mmol/L、钙离子2.09 mmol/L、钾离子4.14 mmol/L、氯离子93.00 mmol/L。诊断为重度低钠血症。给予3%氯化钠缓慢静脉滴注，停用醋酸去氨加压素及地塞米松静脉注射。03:30患者再次出现四肢抽搐，呼吸困难，牙关紧闭，呼之不应，约2 min抽搐缓解后即处于昏睡状态。清醒期间烦躁不安，恶心欲呕，数次不听劝阻拔除静脉输液管，随地小便1次。00:10～08:00共补钠离子7.15 g。08:00复查电解质，结果显示：钠离子121.00 mmol/L、钙离子1.88 mmol/L、钾离子3.07 mmol/L、氯离子93.00 mmol/L。静脉推注呋塞米(速尿)20 mg，继续补钠治疗，并给予补钾、补钙对症治疗。14：00患者神志清楚，精神差，有轻度焦躁症状，有轻度恶心未呕吐，可进少许汤汁。再次复查电解质：钠离子129.00 mmol/L、钙离子1.99 mmol/L、钾离子3.16 mmol/L、氯离子95.00 mmol/L。继续补钠、补钾对症治疗。20：00患者神志清楚，可正常进食。1月19日共补钠38 g。1月20日08：00复查电解质：钠离子136.00 mmol/L、钙离子2.14 mmol/L、钾离子3.33 mmol/L、氯离子105.00 mmol/L。电解质基本恢复正常，且患者神志清楚，精神正常，能正常进食。继续给予抗感染治疗。取出鼻腔填塞物。1月23日复查，电解质均正常，鼻腔通气好，期间未再出现抽搐、精神异常、恶心等症状，出院随访。

讨论我科2015年12月～2018年2月在鼻内镜术后使用醋酸去氨加压素共278例，其中慢性鼻窦炎98例、慢性鼻窦炎合并鼻息肉89例、鼻中隔偏曲91例，发生重度低钠血症2例。醋酸去氨加压素用于鼻内镜手术可减少术中出血量[1]，但有偶见低钠血症的副作用[2]。因此在使用该药时应严格监测低钠血症的指标及症状，做好药学监护。①使用醋酸去氨加压素前、后必须动态监测血清钠离子浓度。②使用时需密切注意观察有无低钠血症的症状，仔细甄别鼻内镜术后反应与低钠血症症状的区别。患者低钠血症的胃肠道及精神症状往往被术后反应所掩盖，医务人员常因临床经验不足而容易忽视。在使用该药时应仔细从药物角度分析临床症状，重点观察患者的神经精神症状，及时准确做出诊断。如有恶心、呕吐、肢体麻木、嗜睡、抽搐、精神异常应及时停用醋酸去氨加压素，换用其他止血药物，并迅速查血电解质，及时给予对症治疗。本文2例患者出现病情变化时均未能及时准确地判断为低钠血症，在电解质结果未出来的情况下给予了补液护胃治疗，导致血液进一步稀释。③联合用药时必须注意药物的副作用。醋酸去氨加压素与地塞米松等糖皮质激素类药物均有水、钠潴留的副作用，两药合用增加了低钠血症的发生率。术后需要用糖皮质激素的患者应慎用醋酸去氨加压素[3]。本文病例2在手术前、后均使用了地塞米松，术后合并使用了醋酸去氨加压素，导致了水、钠潴留作用的叠加，低钠血症的发生就更早一些。④使用醋酸去氨加压素时需控制液体入量，可适当口服补钠辅助治疗。本文2例患者虽输液未过量，但在使用醋酸去氨加压素的同时未进行补钠治疗，且鼻内镜术后均进行了鼻腔填塞，导致鼻部及头部闷痛，张口呼吸也改变了以前的呼吸习惯，导致患者不思饮食。为了减轻疼痛，患者进食多以牛奶、豆浆、水等含钠低的流质为主。医护人员应多加强术后宣教，指导患者多进汤类含钠高的食物，必要时可口服补钠液。⑤确诊低钠血症后规范补钠并按时对血钠浓度进行监测，根据血钠浓度、尿量、体重改变等及时对补钠治疗进行评估和调整。第1个24h内限制血钠升高至10mmol/L，随后每24h血钠升高<8mmol/L，直至血钠达到130mmol/L，第6、12h复查血钠。此后每日复查，直至血钠浓度稳定[4]。血钠过高、过低都会对神经系统造成损伤。补钠速度宜慢不宜快，纠正过快或幅度过大有诱发脑桥中央性脱髓鞘的危险[5-6]，补钠过程中需要密切监测患者的神经症状。本文病例1在确诊低钠血症后补钠幅度太小，仅用了0.9%氯化钠进行补钠治疗，远远达不到治疗需求；病例2虽然及时用3%氯化钠进行了补钠且进行了利尿，但补钠速度过快，在24h内将血清钠离子由121mmol/L升至136mmol/L，有诱发脑桥中央性脱髓鞘的危险。

总之，临床医护人员应充分认识治疗的获益与风险。鼻内镜术后使用醋酸去氨加压素必须严格药学监护，动态监测血钠水平，发现低钠血症及时停药、换药，确诊低钠血症后应规范给药，动态监测。需要用糖皮质激素的患者应慎用醋酸去氨加压素，止血药物的选择需兼顾有效性和安全性。必要时联系临床药师进行药学监护，指导规范用药。