黄欣 许欢

作者单位：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031

1 病例资料及诊断

患者女性，46岁。主诉右眼视物不清4月余。体格检查：右眼视力FC/20 cm，矫正无助,眼压13.8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。角膜透明，前房深浅可，瞳孔圆，直径3 mm，对光反应可，虹膜纹理清，无粘连，晶状体混浊，玻璃体少量絮状混浊。高度近视眼底改变，视乳头颞侧脉络膜萎缩弧，后极部视网膜轻度隆起。光学相干层析成像(optical coherence tomography, OCT)检查可见右眼黄斑区神经上皮内层及外层劈裂并伴有中心凹脱离。诊断：右眼黄斑劈裂、右眼并发性白内障、右眼高度近视。

2 手术

2.1 手术方式 右眼白内障超声乳化摘除、玻璃体切除、内界膜剥除术(详见视频，扫描文后二维码即可观看)。

术前3 d常规使用左氧氟沙星滴眼液行抗感染治疗，术前1 h使用1%托吡卡胺滴眼液滴眼散瞳，术前0.5 h使用2%利多卡因施行球后注射麻醉。先行超声乳化白内障摘除。因患者眼轴长度为31.38 mm，根据术前IOL Master测算结果显示，放置人工晶状体(intraocular lens, IOL)的度数为0时，屈光度数为-3.00 D，所以选择不放置IOL。10-0尼龙线缝合主切口，侧切口行水密封闭。常规23 G睫状体平坦部三切口。设定后节灌注为25 mmHg, 选择线性切割模式，切速范围设定为2 500～5 000转/min，负压范围设定为200～500 mmHg；使用23 G切割头先行后囊切开，在全视网膜镜下行玻璃体切除术，先切除中央部玻璃体，再行周边部玻璃体切除。曲安奈德辅助染色玻璃体后皮质(posterior vitreous cortex, PVC)，自制剥膜钩剥除后皮质。观察黄斑部视网膜，运用RESCAN 700进行术中OCT检查，对视网膜组织结构进行实时扫描并通过显微镜观察其连续成像。再使用吲哚菁绿(indocyanine green, ICG)染色内界膜，观察到黄斑区除片状视网膜未被着染外，其他区域内界膜都均匀着染。结合术中OCT实时扫描，发现被ICG染色的黄斑区视网膜内界膜显示为高反射的薄层组织；而黄斑区未被ICG着染的区域显示为未呈高反射的薄层絮样组织，疑为发生劈裂的PVC。根据术中OCT实时扫描可发现残留PVC的边界及翘起的断端，用玻璃体镊钳夹其断端并撕除残留的PVC。然后用ICG再次染色，此时观察到后极部视网膜内界膜被均匀着色；在术中OCT实时扫描成像辅助下剥除内界膜，使用内界膜镊自起点开始缓慢行环形撕除约内界膜，保留中心凹处的内界膜，并适当扩大中心凹外内界膜的剥除范围至上、下血管弓以充分解除牵引。最后，结合全视网膜镜使用术中OCT再次观察黄斑区视网膜结构，中心凹处的内界膜存在，其周围的内界膜已被完整剥除。观察发现脱离的黄斑中心凹较术前有所变平，牵拉已缓解。再次配合巩膜顶压对全周视网膜详细检查。拔出套管，关闭切口。

2.2 要点及难点 对于高度近视视网膜劈裂的患者需充分解除玻璃体牵引，曲安奈德辅助染色视网膜表面的PVC并充分剥除。需剥除内界膜解除切线方向牵引，最好保留中心凹处内界膜。剥膜时应避免对视网膜内层组织产生损伤，避免黄斑裂孔的发生。

2.3 优点 术中OCT可实时观察并区分视网膜及视网膜前结构，尤其对于高度近视眼后极部色素上皮及脉络膜萎缩的“白色”眼底，术中显微镜直视下往往难以准确判断。术中OCT可帮助寻找剥膜的起始位置，在剥膜过程中实时观察以精确定位并避免对内层视网膜产生损伤。术中OCT 可确定是否完整剥膜并解除玻璃体对视网膜的牵拉。

2.4 注意事项 ①高度近视患者容易发生玻璃体的不完全性后脱离以及玻璃体劈裂，可能会导致黄斑区切线方向的玻璃体视网膜牵引。如不完全解除则影响手术效果及预后[1]，故术中可能需要使用曲安奈德一次或多次染色，完全剥除玻璃体后皮质。除此之外，术中OCT实时扫描可帮助术者清楚辨认残余的PVC，根据扫描图像定位从而清除[2]。②对于如本例患者发生在神经纤维层的视网膜劈裂来说，根据术中OCT成像清楚地辨别内界膜及内层视网膜尤为重要[3-4]，可避开神经纤维层劈裂处。用自制剥膜钩轻轻滑动，找到内界膜与视网膜前间隙的突破点。剥除前界膜时，由内至外沿着视网膜表面的切线方向施行环形撕除，同时结合术中OCT观察黄斑以避免黄斑撕裂。③尽量保留中心凹处的内界膜，可减少发展为黄斑裂孔的概率，并且增大黄斑劈裂腔闭合的概率[5]。

3 随访

术后1个月，右眼最佳矫正视力0.05，眼压14 mmHg, 角膜透明，前房深浅可，瞳孔对光反应可，直径3 mm,虹膜纹理清，无粘连，晶状体缺如,玻璃体清，高度近视眼底，视网膜后极部轻度隆起。复查OCT：右眼神经上皮内层劈裂腔消失，外层劈裂腔较术前明显减小。