李晓茹 许文亚（通讯作者）

（苏州市中医医院风湿科 江苏 苏州 215000）

类风湿关节炎（RA）是一种慢性炎症性疾病，主要病变在关节，临床表现为对称性多关节肿胀疼痛，可伴有晨僵，后期可出现关节畸形，导致关节功能障碍。本病可出现多种关节外表现，累及内脏，肺部是经常受累的脏器之一，近年来发现RA合并肺间质病变（ILD）发生率较高，严重影响了RA的生活质量。本文观察并分析2017年至2018年在我院住院的RA-ILD患者的临床特点及中医证素，现汇报如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

本文临床资料来源于2017年—2018年在我院住院的50例RA-ILD患者。其中男17例，女33例，年龄在47～92岁，其中60岁以下12例，60岁以上38例，平均年龄67.1岁，病程1～5年8例，6～10年12例，＞10年30例，平均病程11.7年，合并高血压14例，糖尿病6例，其他疾病3例。

1.2 纳入标准

类风湿关节炎符合2010年EULAR分类标准，评分大于等于六分，即可诊断。ILD诊断标准：肺部CT符合肺间质病变影像学改变。排除标准：类风湿关节炎合并其他结缔组织疾病者除外；伴有肺癌、肺结核、肺结节病者除外。

1.3 统计方法

采用SPSS17.0统计软件分析数据。计量资料符合正态分布时以（±s）表示。

2.结果

2.1 临床表现

50例患者均有关节肿痛，其中21例伴有关节畸形，肺部表现有：无症状者12例，咳咳咳痰28例，胸闷气急10例。

2.2 证素特点

参照《中医证候鉴别诊断学》，《中医临床诊疗术语·证候部分》，根据症状、舌苔、脉象，四诊合参，进行证素分析，主要记录的病因/病性证素有：阴虚24频次，气虚16频次，阳虚5频次，痰25频次，血瘀22频次，热19频次，寒7频次，风5频次；症候靶点肺36频次，肾30频次，脾22频次，肝10频次。

2.3 实验室指标

血沉平均46.6±22.3mm/h；CRP平均25.8±12.6mg/L；类风湿因子阴性5例，低滴度阳性9例，高滴度阳性36例；抗CCP低滴度阳性3例，高滴度阳性47例；IgG升高12例，IgA升高8例，IgM升高1例；肿瘤指标：FER升高27频次，CA125升高15频次，CA724升高11频次，CY-211升高8频次，CEA升高7频次，CA153升高 7频次，NAE 升高4频次，CA199 升高3次，AFP升高2频次。

3.讨论

类风湿关节炎并发肺间质病变，早期部分患者可无呼吸道系统相关症状，本文中无呼吸道症状者12例，比例为24%，极易漏诊，需早期进行筛查；随着疾病的进展可出现干咳、咳嗽咳痰，胸闷气急，肺活检是诊断肺间质性改变的金标准，因临床条件和患者依从性的限制，诊断主要靠肺部CT。目前，RAILD西医发病机制不明确，可能与免疫异常、遗传、原发病控制不佳、使用慢作用抗风湿药如甲氨蝶呤、来氟米特等相关。本研究中患者平均年龄67.1岁，平均病程11.7年，年龄较高，病程较长，患者均有多关节肿痛，血沉及C反应蛋白均较高，提示关节炎病情活动，病情控制欠佳。国内外多项研究亦表明，患者高龄，病程较长，疾病活动度高，关节症状控制不佳，高滴度类风湿因子等均可能与RA-IPF发生相关。相关研究表明，RF滴度越高，容易并发ILD，其发生的机制为RF可与体内变性抗原结合形成的免疫复合物，沉积于血管壁，从而激活补体途径，引起血管的炎症反应、气道和肺泡壁的损伤，导致纤维化形成，出现肺实质不可逆的重构，形成ILD，多种细胞因子在肺纤维化形成的整个过程中亦起到了重要作用。本研究，类风湿因子高滴度阳性36例基本与相关研究符合；抗CCP抗体是RA特异性的自身抗体，有助于RA的早期诊断，本文中抗CCP高滴度阳性47例，提示抗CCP与RA-ILD存在关联，因诸多临床研究结论不一致，仍需大样本、更深入细化的研究。此外临床发现，RA-ILD患者伴有肿瘤标志物的升高，均已排除肿瘤，出现异常的肿瘤标志物较常见的为FER、CA125、CA724，这些指标与RA-ILD的关系仍需大样本的观察。

类风湿关节炎归属中医“痹证”范畴，可累及多系统，出现肺间质纤维化。痹证的形成有内因和外因所致，内因有禀赋不足，肝肾亏虚，气血不足，外因有居住潮湿、淋水涉水、气候寒冷、外感风寒湿热之邪等等，导致周身关节、经脉闭塞不通，发为本病。若痹证未及时诊治、久痹不愈，可内舍于脏腑，若风寒湿热之邪内客于肺，则出现肺痹。

证素是中医证的基本要素，是辩证所要辨别的本质内容，本研究归纳分析了RA-ILD的证素，研究发现，在病性证素方面，虚证以阴虚、气虚为多见，实证以痰、瘀、热多见，在病位上，肺、肾多见，说明肺肾的虚弱、功能失调在本病中作用重大。朱良春[1]教授治疗肺间质性肺炎，提倡从“痰瘀”论治，主要病机为痰浊恋肺，气机失调，瘀血阻络，肺络失和，肺失清肃，可见，痰瘀在RA-ILD起到了重要作用，临床治疗时需注重化痰活血祛瘀。陈湘君[2]教授认为本病多虚实夹杂，多个证素合而致病，其中虚、瘀、痰是 RA/ILD 发生发展的关键因素，治疗上应标本兼顾，从气阴两虚、痰瘀痹阻、肺失宣肃论治。

总的来说，类风湿关节炎患者伴有高龄、病程长、血沉及C反应蛋白较高、RF及抗CCP抗体高滴度阳性等因素，需常规进行肺部HRCT，以早期发现肺间质病变，及早干预，改善预后，在中医临床辩证中，注重气阴两虚、痰及血瘀等，进行证素辩证，合理选择方药，提高疗效，更好地控制疾病。