王乐峰

（新矿集团中心医院骨二科 山东 泰安 271200）

踝关节骨折是骨科常见病症，按Lange-Hansen分型可分成旋前外展型、旋前外旋型、旋后内收型、旋后外旋型四种。旋后内收型Ⅱ度踝关节骨折是极为少见的一种骨折，发病率仅占5%，外踝受暴力后致骨折，并撕裂外侧韧带，致使踝穴内的距骨持续剧烈内收，进一步导致内踝骨折，常伴有远端胫骨关节面压缩[1]。若未及时治疗，可致踝关节功能障碍或丢失晚期复位。为此，我院以2015年5月—2017年5月收治的32例Ⅱ度旋后内收型合并胫骨远端关节面压缩的踝关节骨折患者为研究对象，旨在观察双钢板治疗效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年5月—2016年5月我院治疗的32例Ⅱ度旋后内收型踝关节骨折患者临床资料，经X线、CT检查证实均存在胫骨远端关节面压缩，属闭合性骨折。男性21例，女性11例，年龄25～54岁，平均(35.26±10.21)岁，骨折部位：右踝15例，左踝17例；骨折病因：车祸12例，高空坠落15例，重物砸伤3例，摔倒扭伤2例。

1.2 方法

本组32例患者，入院先行手法复位、固定石膏，患肢抬高后冰敷。取仰卧位，行腰硬联合麻醉；先切开复位外踝骨折，在踝关节作弧形切口(5～10cm)，逐层切开，勿伤及隐神经、胫前肌腱。内侧切骨膜，内踝骨折线露出；远端关节囊切开，胫骨关节面露出。观察关节面压缩情况，内踝、压缩关节面在直视下复位，填充骨植入缺损软骨，至复位关节解剖面。若复位良好，暂予克氏针固定，C臂机探查踝关节，调整复位。解剖锁定钢板固定内踝、胫骨前内侧，螺钉植入软骨下方固定。X线检查，若复位理想，行切口缝合。术后抬高患肢，予以抗生素服用；术后2d指导不负重康复训练，定时X线复诊。

1.3 观察及判断标准[2]

观察切口及骨愈合情况、术后并发症，踝关节测量活动度。参照美国足踝外科协会(AOFAS)踝-足评分量表评估踝关节功能，从疼痛、功能与活动、步行距离、足部对线等方面评价，总分100分，优：90～100分，良：75～89分，可：50～74分，差＜50分，分数与功能呈正比。

2.结果

本组32例患者均获随访，6～14个月，平均(10.26±0.25)个月；骨愈合时间10～16w，平均(11.25±2.33)w。踝关节活动度经测量显示，踝关节背伸11°～20°，平均(16.24±2.85)°；踝关节跖屈30°～46°，平均(39.26±5.32)°。经AOFAS踝-足评分评定，踝关节功能优良率90.63%(29/32)，其中优22例(68.75%)、良7例(21.88%)、可2例(6.25%)、差1例(3.13%)。术后切口未发生感染，均Ⅰ期愈合。所有患者经X线复查，无内固定松动、断裂，未丢失胫骨远端关节面。末次随访发现，迟发性踝关节外侧不稳2例，创伤性关节炎1例，踝关节活动轻微受限且长距离步行疼痛2例，并发症占15.63%。

3.讨论

旋后内收型Ⅱ度踝关节骨折特点较为特殊，主要包括：（1）外侧踝关节存在韧带损伤；（2）内踝穴合并软骨、下损害；（3）内踝穴存在骨质缺失，有植骨的需要；（4）内踝骨折线呈“垂直线”[3]。针对这种不稳定性的特殊型踝关节骨折治疗，临床较为认可的手术是切开复位内固定术，该手术目的在于恢复距骨解剖位及踝穴完整性，将踝关节内嵌入组织清除，复位踝关节软解剖位，加强内踝骨折块固定，重建踝关节稳定、力线，以促进踝关节功能恢复，预防骨性关节炎[4]。

我院针对收治的32例Ⅱ度旋后内收型合并胫骨远端关节面压缩的踝关节骨折患者应用双钢板进行治疗，结果显示：32例患者均获随访，平均(10.26±0.25)个月，骨愈合平均时间(11.25±2.33)w；踝关节背伸平均(16.24±2.85)°，踝关节跖屈平均(39.26±5.32)°；踝关节功能优良率90.63%，其中优22例、良7例、可2例、差1例。所有患者均未发生内固定松动、断裂或丢失胫骨远端关节面；末次随访发现迟发性踝关节外侧不稳、踝关节活动轻微受限各2例，创伤性关节炎1例。由此可知，双钢板固定治疗的效果显著。对于此次手术，我院进行了如下讨论：临床针对内外踝骨折固定顺序持不同观点，通常以遵循恢复内外踝穴完整、复位腓骨解剖为基本准则。首先，我院先固定复位患者外踝，之后相应的复位内踝；考虑到内侧踝穴可能嵌入碎骨块而影响复位，故先暴露踝关节内侧损伤予以处理。根据该类特殊骨折的内踝骨折线呈“垂直线”这一特点，本组患者手术均选择作前内侧的弧形切口，使得踝关节内上角暴露充分，内踝骨折块牵开后能清楚露出内踝穴，将小骨片、软骨碎片彻底清除，并将压缩后的远端胫距内侧关节面撬起，查看骨质缺失状况，予以填充骨适当植入，以修复压缩后的内踝穴骨质缺损[5]。这样处理的目的是为软骨面提供支撑，避免后期塌陷。在固定方式上，我院采用的解剖锁定钢板，用于内踝、胫骨前内侧的固定，钢板紧贴于远端胫骨内侧，可避免内踝骨块的上移；钢板螺钉由内向外置入，不仅加固内踝骨块，并与上滑移作用力、骨折线垂直，内踝骨折块在钢板、螺钉的共同作用下，能形成较强的垂直支撑力、内外压缩力，增加骨块与钢板间摩擦力，彻底阻止骨块内上方移动，从而减少复位丢失。考虑到从内至外向内踝内丘置入拉力螺钉难以支撑压缩关节面前缘，阻碍患者早期功能锻炼。所以，我院于患者远端胫骨前侧柱内缘放置钢板以固定支撑压缩关节面，并置入3枚螺钉于软骨下骨，以此加固压缩关节面。

总结上文，旋后内收型Ⅱ度合并胫骨远端关节面压缩踝关节骨折经复位解剖、植骨支撑后实施前内侧、内侧双钢板固定后，可显著支撑塌陷骨块，恢复踝关节功能，减少复位丢失及并发症，值得推广。

[1]王言青，刘明辉，田学忠，等.双钢板治疗合并胫骨远端关节面压缩的旋后内收型Ⅱ度踝关节骨折[J].天津医药，2015，43(9):1059-1062.

[2]武勇，赖良鹏，王岩，等.全踝关节置换治疗终末期踝关节炎疗效分析[J].中华骨科杂志，2015，35(7):699-706.

[3]徐强，肖鹏，赵仁欢，等.踝关节骨折局限性压缩部位与Lange-Hansen分型的相关性[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30(8):853-855.

[4]胡牧，徐向阳.旋后内收型踝关节骨折的手术治疗[J].中国骨与关节杂志，2015，4(2):120-123.

[5]刘玉文，唐凯，倪磊，等.儿童踝关节旋后位骨折的临床特点及治疗[J].中华创伤骨科杂志，2016，18(4):318-323.