蔡磊 刘金石 赵宏光 徐小方

电视镜胸腔手术（VATS）已广泛用于肺癌的治疗,传统的多孔VATS（两孔及以上）可完成几乎所有的肺癌切除术式。2004年Rocco率先报道单孔胸腔镜下肺楔形切除术[1]，2010年Gonzalez完成第一例单孔胸腔镜肺叶切除术[2]。我院近年来开展单孔胸腔镜肺叶切除术，经过不断的实践，取得一定成效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2014年7月至2016年5月我院胸外科行单孔胸腔镜手术肺叶切除术患者111例，男56例，女 55 例，年龄 33～77（58.5±8.6）岁。肺叶切除部位中，右肺上叶36例（32.4%），右肺中叶8例（7.2%），右肺下叶20例（18.0%），右肺中下叶6例（5.4%），左肺上叶27例（24.3%），左肺下叶14例（12.6%）。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 术前准备同常规开胸手术。全身麻醉后采用双腔支气管或支气管封堵器插管。体位采用健侧卧位，并向腹侧略倾斜。常规备开胸包以备术中大出血及时中转开胸。主刀位于患者腹侧。右胸手术，助手与主刀同列一侧，左胸手术，助手与主刀分列两侧。手术切口位于腋前线与腋中线之间，长3～4cm，肋间肌切口略长，右胸切口经第3肋间进胸，左胸切口经第4肋间进胸。常规使用切口保护套保护切口。采用30°10mm胸腔镜，置于切口背侧，用一根丝线将镜头悬吊于皮肤。主要操作器械为电钩、超声刀、直吸引器、双关节夹持器械以及腔内切割闭合器。操作时，助手一手扶镜，另一手用无创卵圆钳夹肺叶或“粽子”（软圆钳夹小纱布）压肺叶进行暴露，主刀一手持吸引器进一步暴露目标手术区域，另一手持电钩或超声刀进行游离等操作，大血管以及支气管的离断由腔内切割闭合器完成，小血管由一道丝线结扎加超声刀离断，必要时采用Hem-o-lok进一步加固。肺叶的切除顺序基本同开放手术，一般为先处理血管，再处理支气管，对于叶间裂发育不良的患者采用单向式切除，最后处理叶间裂以及其间的血管。对于肺癌患者，均行系统性淋巴结清扫，采用超声刀加吸引器无夹持操作清扫淋巴结。右侧清扫第2R、4R、7、9、10组淋巴结，左侧清扫第 4L、5、6、7、9、10 组淋巴结。手术标本采用取物袋经切口取出。胸管经切口放置于切口的背侧端，放置胸管时从皮下肌肉层中穿过再经肋间进入胸腔。

1.2.2 手术指标统计 （1）手术时间：划皮时间至切口缝合时间。（2）术中出血量：主要指吸引器吸出血量。（3）肿块最长径：术前胸部CT测量结果。（4）清扫淋巴结个数：根据术后病理报告所见。（5）清扫淋巴结站数：根据术后病理报告所见。（6）术后拔管时间：手术当天至拔出胸管时间。（7）术后出院时间：手术当天至术后出院时间。

1.2.3 术中情况及术后并发症 （1）中转开胸：术中从胸腔镜转为开放手术。（2）术中输血：术中大量出血需输血治疗。（3）术后死亡：术后因手术相关并发症死亡。其中严重肺部感染指患者需气管插管机器辅助呼吸者。临床诊断肺栓塞指患者术后突发急性胸闷气急，血压下降，排除心脑疾病以及严重肺部感染或大量气胸患者。（4）再次开胸止血：术后因胸腔内大量出血再次开胸止血。（5）术后输血：因术中或术后大量失血需输血治疗。（6）支气管胸膜瘘：主要症状为胸腔闭式引流长期有大量气泡逸出并伴有胸腔感染，由纤支镜证实。（7）大片肺不张：X线胸片考虑大片肺不张，并由胸部CT检查证实。（8）需处理的胸腔积液：一般≥500ml，且伴有患者胸闷气急不适。（9）房颤：由心电监测记录。（10）气胸：由X线胸片或CT检查证实胸腔内大量积气。（11）肺部感染：术后出现咳嗽、咳痰，发热，伴白细胞增高，且X线胸片或胸部CT检查证实肺部炎症患者，进一步行痰培养证实。（12）切口延迟愈合：胸管拔除后切口出现脂肪液化或持续渗液导致切口缓慢愈合。（13）乳糜胸：胸腔闭式引流出乳白色或黄色渗液。

2 结果

111例单孔胸腔镜肺叶切除手术中，单孔胸腔镜下支气管袖式肺叶切除术1例。111例患者中，肺癌103例，转移瘤或其他类型肿瘤4例，良性病变4例。单孔胸腔镜肺叶切除术手术中，手术时间 49～350（158.0±52.8）min，术中出血量 50～400（125.8±84.4）ml，肿块最长径0.7～8（2.6±1.4）cm，清扫淋巴结 3～38（19.7±7.4）个，1～11（6.9±1.6）站，术后拔管时间 1～14（3.8±2.1）d，术后出院时间3～47（7.2±4.9）。单孔胸腔镜肺叶切除术术中情况：中转开胸2例（1.8%），术后死亡2例（1.8%），其中严重肺部感染、临床诊断肺栓塞各1例（0.9%）。无一例术中、术后输血，无一例支气管胸膜瘘、大片肺不张。术后胸腔积液需处理11例（9.9%），房颤9例（8.1%），气胸8例（7.2%），肺部感染7例（6.3%），切口延迟愈合 5例（4.5%），乳糜胸1例（0.9%）。肺癌患者术后病理及TNM分期：病理类型腺癌83例（80.6%），鳞癌16例（15.5%），神经内分泌癌4例（3.9%），淋巴结转移28例（27.2%）。TNM分期ⅠA 49例（47.6%），ⅠB 26例（25.2%），ⅡA 9例（8.7%），ⅡB 3例（2.9%），ⅢA 16例（15.5%）。

3 讨论

目前单孔胸腔镜下肺叶切除术已在多个国家和地区开展[3-7]，其手术方式从肺叶切除术逐步涵盖肺段、支气管袖式、双袖式切除、隆突成型[3,8-9]，可经剑突下切口行肺叶切除术[10]，亦可行不插管肺楔形、肺段以及肺叶切除术[11]。多方文献认为单孔胸腔镜相对于多孔胸腔镜可减轻患者术后胸壁的疼痛感，改善咳嗽，有助于术后快速康复，且其手术效果以及安全性等同于多孔胸腔镜手术[12-13]。我们实践后认为单孔胸腔镜术后疼痛要显著轻于开放手术，相比多孔胸腔镜也有所减轻；在安全性上，则基本等同于多孔胸腔镜以及开放手术。在手术操作上，从以下5个方面将我们的经验进行说明：（1）视角：单孔胸腔镜镜头从操作孔一侧进入，视角类似开放手术，可增加适应性，缩短学习曲线[14]。其切口一般较高，观察上纵隔以及上肺尖前干动脉较方便，操作亦方便，而在下肺以及前胸壁相对困难，特别是下肺同前胸壁膈肌紧密粘连游离困难。（2）切口：我院单孔胸腔镜切口为3～4cm大小，右胸进第3肋间，左胸进第4肋间。左胸降低一个肋间进胸，主要是为了方便处理左上肺静脉。（3）站位：右胸手术，主刀与助手同列一侧。左胸手术，助手与主刀分列两侧，可方便洗手护士传递器械给主刀，并使主刀有充分站立空间，方便操作。（4）操作，单孔胸腔镜各个器械易出现互相干扰，因此我们主张“一动一不动”，暴露完成后，助手维持暴露姿势不动，主刀操作。需改变暴露位置时，则主刀停止游离等操作，共同完成暴露后再操作，以此减少同时活动的器械，降低干扰。经过锻炼基本可自如操作。（5）胸管放置：单孔胸腔镜胸管经切口放置，拔管后，胸管通道与胸腔直接相通，导致切口渗液较多，易愈合不佳。我们先将胸管经切口下侧皮下肌肉层穿过，再进入胸腔，并在皮肤固定胸管处预留一针丝线，待拔管后打结。拔管后胸管孔因肌肉层的回缩自行闭合，皮肤孔由预留丝线关闭，大大降低了拔管后渗液以及切口愈合不佳的发生率。

术后2例死亡患者系术后出现严重肺部感染及考虑肺栓塞各1例。因此我们认为，单孔胸腔镜减少了胸部切口的创伤，但对于肺的创伤基本等同于开放或多孔胸腔镜手术，术前需把握手术适应证，术后积极鼓励患者咳嗽减低肺部感染率。大手术后肺栓塞的发生率在逐渐增加，需引起重视，建议无明显活动性出血情况下使用低分子肝素钠抗凝治疗。2例中转开胸患者，1例为肺门多发淋巴结与血管以及支气管致密粘连游离困难，另1例为术中损伤肺动脉出血，因此我们建议选择手术患者时应尽量避开肺门多发淋巴结肿大及伴有钙化的患者，术中操作更应谨慎，避免误伤血管。有1例单孔胸腔镜下支气管袖式肺叶切除术，手术时间明显延长，其中袖式缝合时间较长，虽未出现支气管胸膜瘘，但建议谨慎开展。肺癌患者淋巴结的清扫较为满意彻底，平均淋巴结清扫数目达（19.7±7.4）个，基本同开放或多孔胸腔镜手术。另外术后出现部分非致命性并发症，经过处理，均恢复良好。

综上所述，我们认为，单孔胸腔镜肺叶切除术风险基本等同于一般肺叶切除术，需把握好肺叶切除适应证。作为一种手术方式，其操作困难增加不明显，淋巴结清扫彻底，患者术后疼痛感明显减低，术后恢复快，且切口小，美观，患者易接受，是一种值得推广的技术。

[1]Rocco G,Martin-Ucar A,Passera E.Uniportal VATS wedge pulmonary resections [J].Ann Thorac Surg,2004,77 (2):726-728.doi:10.1016/s0003-4975(03)01219-0.

[2]Gonzalez D,Paradela M,Garcia J,et al.Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2011,12(3):514-515.doi:10.1510/icvts.2010.256222.

[3]Han KN,Kim HK,Lee HJ,et al.Single-port video-assisted thoracoscopic pulmonary segmentectomy:a report on 30 casesdagger[J].Eur J Cardiothorac Surg,2016,49(Suppl 1):i42-i47.doi:10.1093/ejcts/ezv406.

[4]Hirai K,Takeuchi S,Usuda J.Single-port video-assisted thoracic surgery for earlylung cancer:initial experience in Japan[J].J Thorac Dis,2016,8(Suppl 3):S344-350.doi:10.3978/j.issn.2072-1439.2016.02.26.

[5]Refai M,Salati M,Tiberi M,et al.Clinical pathway for thoracic surgery in an Italian centre[J].J Thorac Dis,2016,8(Suppl 1):S23-28.doi:10.3978/j.issn.2072-1439.2015.12.34.

[6]Wang GS,Wang J,Rao ZP,et al.Uniportal complete video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy with partial pulmonary arterioplasty for lung cancer with calcified lymph node[J].J Thorac Dis,2015,7(12):2366-70.doi:10.3978/j.issn.2072-1439.2015.12.50.

[7]Yu PS,Capili F,Ng CS.Single port VATS:recent developments in Asia[J].J Thorac Dis,2016,8 (Suppl 3):S302-7.doi:10.3978/j.issn.2072-1439.2016.02.24.

[8]Gonzalez-Rivas D,Fieira E,Delgado M,et al.Uniportal videoassisted thoracoscopic sleeve lobectomy and other complex resections[J].J Thorac Dis,2014,6(Suppl 6):S674-681.doi:10.3978/j.issn.2072-1439.2014.09.17.

[9]Lyscov A,Obukhova T,Ryabova V,et al.Double-sleeve and carinal resections using the uniportal VATS technique:a single centre experience[J].J Thorac Dis,2016,8(Suppl 3):S235-241.doi:10.3978/j.issn.2072-1439.2016.02.25.

[10]Song N,Zhao DP,Jiang L,et al.Subxiphoid uniportal videoassisted thoracoscopic surgery(VATS)for lobectomy:a report of 105 cases[J].J Thorac Dis,2016,8(Suppl 3):S251-257.doi:10.3978/j.issn.2072-1439.2016.02.32.

[11]Hung WT,Hsu HH,Hung MH,et al.Nonintubated uniportal thoracoscopic surgery for resection of lung lesions[J].J Thorac Dis,2016,8(Suppl3):S242-250.doi:10.3978/j.issn.2072-1439.2016.02.09.

[12]Tu CC,Hsu PK.Global development and current evidence of uniportal thoracoscopic surgery[J].J Thorac Dis,2016,8(Suppl 3):S308-318.doi:10.3978/j.issn.2072-1439.2016.02.53.

[13]Shen Y,Wang H,Feng M,et al.Single-versus multiple-port thoracoscopiclobectomyforlungcancer:apropensity-matched studydagger[J].Eur J Cardiothorac Surg,2016,49(Suppl 1):i48-i53.doi:10.1093/ejcts/ezv358.Epub 2015 Oct 13.

[14]Anile M,Diso D,Mantovani S,et al.Uniportal video assisted thoracoscopic lobectomy:going directly from open surgery to a single port approach[J].J Thorac Dis,2014,6(Suppl 6):S641-643.doi:10.3978/j.issn.2072-1439.2014.08.28.